【正文】 柏拉圖 收集日期： 07/02/26 ~ 08/03/10 總住院人日數(shù)： 768人日 010203040次/百人日0%20%40%60%80%100%累計(jì)百分比次 / 總百人日 2 1 累計(jì)百分比 % % % % % % % % % 100%點(diǎn)滴問題誤按未回答換藥管路問題疼痛MBD事宜紅鈴掉落找護(hù)士其他% 先有目標(biāo)，后有計(jì)劃 ? 依據(jù)醫(yī)院或單位之 方針 及計(jì)劃并考量目前 圈能力 ，由全體圈員共同訂定之 ? 檢討目標(biāo) 達(dá)成的可能性 ，是否為能力所及？是否能于活動(dòng)期限內(nèi)完成 ? 參考文獻(xiàn) 或其他醫(yī)院所訂定之標(biāo)準(zhǔn)值 ? 自我挑戰(zhàn) ? 目標(biāo)需數(shù)據(jù)化及明確化 ，并考量 活動(dòng)結(jié)束后是否能進(jìn)行評(píng)價(jià) 或被肯定以活用的統(tǒng)計(jì)方法來決定目標(biāo)，如柏拉圖、條型圖、推移圖等 目標(biāo)設(shè)定之方法 目標(biāo)設(shè)定之內(nèi)容表達(dá)方式 完成期限 ＋ 目標(biāo)項(xiàng)目 ＋ 目標(biāo)值 例： ?在 12月 31日前 ?門診初診病人之比率 ?由 20％提高至 35％ 收集日期： 07/02/26 ~ 08/03/10 總住院人日數(shù)： 768人日 010203040次/百人日0%20%40%60%80%100%累計(jì)百分比次 / 總百人日 2 1 累計(jì)百分比 % % % % % % % % % 100%點(diǎn)滴問題誤按未回答換藥管路問題疼痛MBD事宜紅鈴掉落找護(hù)士其他% 目標(biāo)設(shè)定 01020304050改善前 目標(biāo)值次/百人日53% 改善重點(diǎn) X 圈改善能力 % X 70% = 53% 階段 五 解 析 解 析 一、依 「 現(xiàn)狀把握 」 找到的特性 ,列舉出 所有可能原因 二、從要因中 追求真正原因 三、辨明影響度并 標(biāo)示真因 為何 點(diǎn)滴問題 會(huì)造成紅燈使用次數(shù)高 人 事 方 法 物 解 析 解析－特性要因分析 (1) 為何 點(diǎn)滴問題 會(huì)造成紅燈使用次數(shù)高？ 材質(zhì)不良 導(dǎo)氣針不良 導(dǎo)氣孔不良 Bag破洞漏水 控制閥不良 物 紙膠脫落不粘 高度不足 卡榫無法固定 點(diǎn)滴架 事 更換衣服 吃飯 請(qǐng)假 洗澡 人 護(hù)理人員 操作不當(dāng) 未插導(dǎo)氣針 固定不當(dāng)易反折 未按時(shí)間查看 加藥種類多 點(diǎn)滴滴空 滴數(shù)控制不佳 時(shí)間未控制好 看錯(cuò) 燈光太暗 緊張怕滴空 痛 不方便 影響作息 打針部位 紅 腫 回血 姿勢(shì) 不當(dāng) 想出院 自覺病情好轉(zhuǎn) 自拔 不想打點(diǎn)滴 要求調(diào)整滴速 要求打點(diǎn)滴 點(diǎn)滴管脫落 病人 表示由圈員票選所得要因 解析－真因驗(yàn)證 (1) 3 . 72 . 36 . 47 . 31 3 . 2%%%%051015202530次/百人日0%20%40%60%80%100%累計(jì)百分比次 / 百人日 1 3 . 2 7 . 3 6 . 4 3 . 7 2 . 3累計(jì)百分比 4 0 . 3 % 6 2 . 5 % 8 1 . 9 % 9 3 . 1 % 1 0 0 . 0 %時(shí)間未控制好 點(diǎn)滴管掉落 姿勢(shì)不當(dāng) 想出院 紙膠脫落不粘點(diǎn)滴問題 對(duì)策擬訂 一、 針對(duì)真因 來思考改善對(duì)策 二、 評(píng)價(jià) 改善對(duì)策 (可行 ,經(jīng)濟(jì) ,效益性 ) 三、對(duì)策內(nèi)容應(yīng)為 永久有效對(duì)策 ,而非應(yīng)急臨 時(shí)對(duì)策 四、考慮對(duì)策相互關(guān)系 ,擬訂實(shí)施順序及期間 并進(jìn)行 工作分配 五、對(duì)策擬訂后 ,需 獲得上級(jí)核準(zhǔn) 方可執(zhí)行 問 評(píng) 價(jià) 總 採(cǎi) 擔(dān) 題 點(diǎn) 原因分析 對(duì) 策 方 案 可 行性 經(jīng) 濟(jì)性