【正文】 （三）執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù) 案。 （八）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用麻 醉與鎮(zhèn)痛工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與 安全指標(biāo)來確?；颊呗樽戆踩?，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。 新評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容 第三章 患者安全目標(biāo) 一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份 二、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正 確執(zhí)行醫(yī)囑 三、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生 錯(cuò)誤 四、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 五、規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全 六、建立臨床 “ 危急值 ” 報(bào)告制度 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 九、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件 十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全 新評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容 第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 三、醫(yī)療技術(shù)管理 四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) 八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn) 九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) 十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn) 十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn) 十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn) 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) （四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù) 管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。 三． 承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)。 存在的主要問題 評(píng)審工作問題嚴(yán)重程度 (%) 沒有 很嚴(yán)重 與嚴(yán)重 有，但 不嚴(yán)重 浮夸、弄虛作假 形式主義 評(píng)審后工作滑坡 后果： ? ? ? 產(chǎn)生一定的負(fù)面影響 損害了醫(yī)院評(píng)審聲譽(yù) 有違醫(yī)院評(píng)審的初衷 問題與原因 一 .等級(jí)劃分的要求與聲勢(shì)造得過高 ▲誘發(fā)醫(yī)院過強(qiáng)的“爭(zhēng)級(jí)上等”意識(shí) 二 .標(biāo)準(zhǔn)過于求全，某些方面定得過細(xì)，注重結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn) ▲ 難以適用中國(guó)各地比較復(fù)雜的情況 三 .醫(yī)院評(píng)審前缺少對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀、培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、理解 ▲ 采用了“爭(zhēng)創(chuàng)”搞運(yùn)動(dòng)的突擊方式，做表面文章 四 .缺少經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)后專（兼）職的評(píng)審員隊(duì)伍 ▲ 對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的理解與評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)理解的差異 五 .普遍采用千分的打分制與執(zhí)行中的不規(guī)范 ▲ 表現(xiàn)出某些方面的不合理性，并放大了其負(fù)面效應(yīng) 六 . “爭(zhēng)創(chuàng) ” 運(yùn)動(dòng)后的醫(yī)院出現(xiàn)滑坡現(xiàn)象 ▲ 評(píng)審臨時(shí)組織，缺乏對(duì)評(píng)審后醫(yī)院的長(zhǎng)期有效監(jiān)管 醫(yī)院評(píng)審新標(biāo)準(zhǔn)制定 （ 2020年 1月至 2020年 7月） 準(zhǔn)起草專家組成員，進(jìn)行修改。 目前，在國(guó)際上醫(yī)院評(píng)審（ Healthcare Organization Accreditation）一般是由 非政府組織（ non governmental 評(píng)審主要是針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體能力與績(jī) 效，而不是醫(yī)務(wù)人員個(gè)人。此項(xiàng)課題研究歷時(shí) 1年，于 2020年 3月完成 了 《〈 我國(guó)醫(yī)院評(píng)審工作評(píng)估 〉 研究報(bào)告 》 。 ? 充分發(fā)揮醫(yī)院自我評(píng)價(jià)的作用，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部 “ 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全 ” 的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。 （二）公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診， 遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)提前告知患者。 七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) （二）實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制定治療計(jì)劃 /方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果 （一）實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評(píng)價(jià)與再授 權(quán)的機(jī)制。由有資質(zhì)的人員從事臨床營(yíng)養(yǎng)工作，執(zhí)行 《 食品安 全法 》 相關(guān)法律法規(guī)。 （監(jiān)測(cè)十八項(xiàng)手術(shù)） ? （三）麻醉（監(jiān)測(cè)四項(xiàng)指標(biāo)） ? （四）住院患者安全類指標(biāo)（監(jiān)測(cè)九項(xiàng)指標(biāo)） 二、單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) （一）急性心肌梗死（ ICD10 ， I21 （二）心力衰竭（ ICD10 I11I13伴 I50） （三）社區(qū)獲得性肺炎 住院（ ICD10 J13J15， J18 （四）腦梗死（ ICD10 I63） （五）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ ICD 9CM3 ） ） ） 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ ICD 9CM3 （六）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（ ICD 9CM3 （七）圍手術(shù)期預(yù)防感染與深靜脈血栓 三、重癥醫(yī)學(xué)（ ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（試行） （一）非預(yù)期的 24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率 % （二）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ VAP）的預(yù)防 （三）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ VAP）發(fā)生率 ‰ （四）中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率 ‰ （五）導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率 ‰ （六）重癥患者死亡率 % （七）重癥患者壓瘡發(fā)生