【正文】 影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)肝臟脂肪浸潤。血小板才是 HELLP 綜合癥最好的診斷指標(biāo)。 HELLP 綜合癥患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果可能無異常，但 90％的 HELLP 綜合癥患者出現(xiàn)右上腹肌緊張。肝酶升高可能是因纖維蛋白沉積于肝竇，導(dǎo)致肝血流被阻斷造成的。妊娠未足月者應(yīng)保守治療，已足月者應(yīng)終止妊娠。 既往體健，于 2021 年順產(chǎn)一女嬰。 霍：中年糖尿病、高血壓患者，出現(xiàn)金黃色葡萄球菌肺炎合并膿毒血癥 、化膿性心包炎、中毒性心肌炎、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂，診斷明確。大量心包積液發(fā)現(xiàn)后馬上行心包置管引流術(shù)，治療及時(shí)有效。 、高脂血癥與動(dòng)脈硬化的關(guān)系。 參考文獻(xiàn)： ，主編；曾因明，鄧小明，主譯 .米勒麻醉學(xué) .第 6 版 ,北京 :北 京 大 學(xué) 醫(yī) 學(xué) 出 版 社 ，,McRaeK,SlingerP,gaLungIsolationDeviceforThoracicSurgery:ARandomizedTrialofTh。但在他們的研究中，有 10(%)例患者 DLT 通過聲門時(shí)有輕度困難； 19(%)例患者在插入支氣管時(shí)遇到輕度阻力。行右肺上葉切除術(shù)。 病例二： 女性， 55 歲，體重： 45kg，身高： 157cm，體檢發(fā)現(xiàn)右肺陰影 1 天，肺穿刺活檢病理：中分化腺癌，術(shù)前檢查：肺功能： VT： %， MV：%， MVV： %，輕度阻塞型通氣功能障礙，小氣道功能中度減退；余（－）。術(shù)中出血200ml，尿量： 200ml，輸入晶體液： 1000ml，膠體液 1000ml，未輸血。連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣， TV： 750ml， RR： 12 次 /min， I/E： 1/， PEEP： 0cmH2O。101:1554 –,25。 68％的男性及 76％的女性聲門直徑大于環(huán)狀軟骨處的氣管直徑。拔管后呼吸平穩(wěn)，面罩吸氧下 SpO299%。聲門暴露清楚，插入 35F 左雙腔插管，插入 20cm 時(shí)遇阻力，無法繼續(xù)插入；改行 單腔插管，準(zhǔn)備應(yīng)用支氣管阻塞導(dǎo)管進(jìn)行單肺麻醉。因?yàn)槿砺樽淼年P(guān)鍵在于對氣道的控制，而氣管內(nèi)腫瘤嚴(yán)重影響了這一操作。左側(cè)臥位行右開胸探查。 2021 年 6 月復(fù)查發(fā)現(xiàn)病變復(fù)發(fā)，氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)：于主氣管中段右側(cè)壁可見一直徑 1cm半圓形腫物，表面粘膜可見迂曲血管，腫物質(zhì)韌，其下方主氣管粘膜未見明顯異常。此時(shí)將支氣管阻塞導(dǎo)管退出，將一根 10＃無菌吸痰管插入氣管導(dǎo)管，由術(shù)者引導(dǎo)放入遠(yuǎn)側(cè)氣管內(nèi) 1cm 處，吸痰管外側(cè)端與高頻通氣機(jī)相連接，行高頻噴射通氣（ HFJV）， RR： 130 次 /min， I/E： 1/1，氧氣驅(qū)動(dòng)壓：。我們的方法解決了以上問題。支氣管阻塞導(dǎo)管置入順利，插入 單腔插管時(shí)在 20cm 處仍遇阻力，無法繼續(xù)插入。較早的時(shí)候?qū)?DLT 型號的選擇沒有一個(gè)客觀的指標(biāo)可供參考， 1996 年， Brodsky 等 [7]對病人胸部后前位 X 線片在鎖骨水平測量氣管直徑，作為左 DLT 型號的選擇的標(biāo)準(zhǔn)。而過了這一狹窄區(qū)域，下段氣管又恢復(fù)正常。113(5):cSurgClin2021。呼吸參數(shù)除 PEEP 調(diào)整為 4cmH2O 其他不變。更有甚者，不乏麻醉插管操作或外科手術(shù)操作將氣管內(nèi)瘤栓“掉入”氣管下段或通氣側(cè)支氣管內(nèi)，導(dǎo)致患者窒息，出現(xiàn)生命危險(xiǎn)的教訓(xùn)。靜脈給予地塞米松 10mg，改行 單腔雙囊支氣 管導(dǎo)管插管，插入20cm 時(shí)遇阻力，無法繼續(xù)插入；改行 單腔插管，擬行雙肺麻醉，插入 20cm時(shí)仍遇阻力，無法繼續(xù)插入。手術(shù)次日返回普通病房，隨訪時(shí)病人主訴咽喉輕微疼痛，無憋氣及呼吸困難。 1999 年德國麻醉學(xué)及放射學(xué)教授 BalthasarEberle 應(yīng)用螺旋 CT 三維重建支氣管解剖，將 DLT的透明的底片與支氣管的三維重建圖像重疊，選擇 DLT 型號。17:289 –,MacarioA,elumenTubeSize:sthAnalg,1996。 。目前患者熱峰超過之前，考慮合并其它感染，例如厭氧菌、革蘭氏陰性桿菌，同意加用泰能聯(lián)合抗感染?；颊卟∏槲Ｖ?，存在致命性并發(fā)癥，預(yù)后不佳，指示再次與其家屬交代病情及預(yù)后，必要時(shí)轉(zhuǎn)院治療。 入院診斷 妊娠期高血壓疾病 重度子癇前期； HELLP 綜合癥； 漿膜腔積液； G2P1G35W+2； 胎死宮內(nèi)； 特發(fā)性血小板減少性紫癜。妊娠期高血壓疾病、子癇前期和 HELLP 綜合癥是相關(guān)的疾病，且臨床癥狀有相似之處。 流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素 HELLP 綜合癥的發(fā)病率占總?cè)焉飻?shù)的 ％，而子癇前期的發(fā)病率占 57％。大多患者一開始被誤診為其他疾病，如：膽囊炎、食管炎、胃炎、肝炎，特發(fā)性血小板減少。完全性 HELLP 綜合癥比部分性 HELLP 綜合癥更容易發(fā)生 DIC。所有孕婦的發(fā)病率為 ％～ ％，而嚴(yán)重先兆子癇患者中為 4％～ 12％。 治療 HELLP 綜合癥，最好的監(jiān)測指標(biāo)就是乳酸脫氫酶（ LDH）和血小板。血小板最低可達(dá)6x109/L 以下。 64％的患者發(fā)生于分娩前， 31％的患者發(fā)生于分娩后。血小板激活后，血栓素 A， 5 羥色胺被清除，導(dǎo)致血管痙攣、血小板凝集、聚合，進(jìn)一步形成血管內(nèi)皮損害。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚。患者存在中毒性心肌炎，心衰發(fā)作時(shí)建議使用減輕心臟負(fù)荷藥物，加用果糖、曲美他嗪營養(yǎng)心肌細(xì)胞治療。患者感染嚴(yán)重，目前仍反復(fù)發(fā)熱，考慮存在混合感染，支持萬古霉素聯(lián)合泰能廣譜強(qiáng)力抗致病菌。 第四篇：病例討論 病例討論 黃：匯報(bào)病史，提出討論目的，發(fā)熱原因，進(jìn)一步檢查及治療。 ？ 病例討論 2：糖尿病的物質(zhì)代謝紊亂【討論提綱】 1．胰島素分泌不足使糖代謝途徑有何變化？糖尿病時(shí)出現(xiàn)高血糖與糖尿的生化機(jī)制是什么？ 2．糖尿病時(shí)還會引起哪些物質(zhì)代謝紊亂？試分析糖尿病時(shí)出現(xiàn)酮血癥、酮尿癥與代謝性酸中毒的生化機(jī)制。這三種技術(shù)各有特點(diǎn)： 1） DLT 應(yīng)用廣泛，操作簡便，單肺隔離確切，術(shù)側(cè)肺引流通暢；缺點(diǎn)是型號不全，不適用于小兒單肺麻醉，術(shù)后需機(jī)械通氣的病人需要換管操作； 2） BB 在FOB 輔助下易于插入和正確定位，在側(cè)臥位時(shí)仍可進(jìn)行定位，術(shù)后需要機(jī)械通氣時(shí)不需要換管，其中 Univent 導(dǎo)管型號齊全，適用于小兒單肺麻醉；不足之處是 BB 內(nèi)徑較小，手術(shù)側(cè)肺萎陷慢，手術(shù)側(cè)支氣管內(nèi)血及分泌物不易吸出； 3）隨著前兩種技術(shù)的發(fā)展， ET 已不在常用，但在一些特殊病例， ET 仍是一種有效的肺隔離方法。 ；女性氣管寬度平均為 177。旁氣流監(jiān)測顯示氣道峰壓（ Ppeak）： 17cmH2O，平臺壓（ Pplat）： 15cmH2O，肺順應(yīng)性（ Compl）： 31ml/cmH2O。氣管斷開后退出支氣管阻塞導(dǎo)管，放入吸痰管行 HFJV。 HFJV 持續(xù)時(shí)間 45min， 40min 時(shí)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯?pH： ，PaO2： ， PaCO2： ， SaO2： %。 術(shù)前用藥：阿托品： 術(shù)前 15min 皮下注射。 通過該病例可以看出，首先，在術(shù)前訪視時(shí)，對全麻病人尤其是需要單肺通氣的病人，不僅要了解上氣道解剖情況，對下氣道同樣要 做準(zhǔn)確評估，不打無準(zhǔn)備之仗。因此他們得出的標(biāo)準(zhǔn)是：所測氣管直徑≥ 18mm，選擇 41 號 DLT；直徑≥ 16mm，選擇 39 號 DLT；直徑≥15mm，選擇 37 號 DLT；直徑≤ 14mm，選擇 35 號 DLT。左肺通氣參數(shù)同雙肺通氣。其作用原理就是發(fā)揮流體力學(xué)中的文丘里 (Venturi)效應(yīng)，在噴射導(dǎo)管周圍的氣壓較低，從而產(chǎn)生卷吸作用，將周圍空氣帶入氣管內(nèi)，保障氣體交換 [4]。手術(shù)結(jié)束后病人自主呼吸恢復(fù)， MV： 6L/min， RR： 16 次 /min，呼之睜眼，拔管返 ICU。聲門暴露清楚，插入 單腔氣管導(dǎo)管，入聲門后應(yīng)用纖維支氣管鏡引導(dǎo)將氣管導(dǎo)管固定于氣管腫瘤上方約 5cm 處。舒芬太尼 TCI 效應(yīng)室濃度 ， 3min 后靜脈注射咪達(dá)唑侖 4mg，丙泊酚 TCI 血漿靶濃度 ，意識消失后靜脈給予羅庫溴銨 80mg， 1min 后行氣管插管。吻合口無漏氣，止血后逐層關(guān)胸，于下頜與胸壁處做皮爾森固定，使頭頸程前屈位，避免吻合口張力過大。結(jié)果顯示， HFJV 與常頻通氣比較，血?dú)夥治鲋笜?biāo)無顯著改變。右肺萎陷良好。而氣管