【正文】 男性主要選擇 F41DLT，女性主要選擇 F37~39DLT。 68％的男性及 76％的女性聲門直徑大于環(huán)狀軟骨處的氣管直徑。 本病例術(shù)后再次讀 片，發(fā)現(xiàn)術(shù)前胸部 CT 有二個(gè)斷層可以看出氣管的內(nèi)徑明顯狹窄；對(duì)該患者的胸部 CT 進(jìn)行三維重建，結(jié)果顯示聲門下氣管有一段長(zhǎng)約 2～ 3cm 的狹窄區(qū)域，最窄處內(nèi)徑為 。這三種技術(shù)各有 特點(diǎn)： 1） DLT 應(yīng)用廣泛，操作簡(jiǎn)便，單肺隔離確切，術(shù)側(cè)肺引流通暢；缺點(diǎn)是型號(hào)不全，不適用于小兒?jiǎn)畏温樽?，術(shù)后需機(jī)械通氣的病人需要換管操作； 2） BB 在FOB 輔助下易于插入和正確定位，在側(cè)臥位時(shí)仍可進(jìn)行定位，術(shù)后需要機(jī)械通氣時(shí)不需要換管，其中 Univent 導(dǎo)管型號(hào)齊全，適用于小兒?jiǎn)畏温樽?；不足之處?BB 內(nèi)徑較小，手術(shù)側(cè)肺萎陷慢，手術(shù)側(cè)支氣管內(nèi)血及分泌物不易吸出； 3）隨著前兩種技術(shù)的發(fā)展， ET 已不在常用，但在一些特殊病例， ET 仍是一種有效的肺隔離方法。方法就是看胸片、胸部 CT、纖維支氣管鏡檢查，如有條件對(duì)氣道進(jìn)行 CT 三維重建是最佳評(píng)估方法；其次，在導(dǎo)管和型號(hào)的選擇上不能憑經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)因人而異，做到個(gè)體化選擇；最后，在插管操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，遇到阻力時(shí)切不可盲目強(qiáng)行繼續(xù)插入。101:1554 –,25。16(2):,WeilerN,VogelN,ructionAllowsSelectionoftheIndividuallyAppropriateDoubleLum,1999。 2021 年 6 月復(fù)查發(fā)現(xiàn)病變復(fù)發(fā)，氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)：于主氣管中段右側(cè)壁可見(jiàn)一直徑 1cm半圓形腫物，表面粘膜可見(jiàn)迂曲血管，腫物質(zhì)韌，其下方主氣管粘膜未見(jiàn)明顯異常。入室后雙上肢建立靜脈通道， 常規(guī)監(jiān)測(cè)心電、血氧飽和度、腦電雙頻譜指數(shù)（ BIS），橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓。連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣， TV： 750ml， RR： 12 次 /min， I/E： 1/， PEEP： 0cmH2O。打開胸腔后將支氣管阻塞導(dǎo)管氣囊內(nèi)注入 3ml 氣體，行左單肺通氣，右肺完全萎陷。此時(shí)將支氣管阻塞導(dǎo)管退出，將一根 10＃無(wú)菌吸痰管插入氣管導(dǎo)管，由術(shù)者引導(dǎo)放入遠(yuǎn)側(cè)氣管內(nèi) 1cm 處，吸痰管外側(cè)端與高頻通氣機(jī)相連接，行高頻噴射通氣（ HFJV）， RR： 130 次 /min， I/E： 1/1，氧氣驅(qū)動(dòng)壓：。氣管完全吻合后停 HFJV，退出吸痰管，連接麻醉機(jī)行雙肺通氣， TV： 450ml， RR： 12次 /min， I/E： 1/2， PEEP： 0cmH2O。術(shù)中出血200ml，尿量： 200ml，輸入晶體液： 1000ml，膠體液 1000ml，未輸血。外科手術(shù)更使氣道處于幾乎失控的狀態(tài)。我們的方法解決了以上問(wèn)題。該方法簡(jiǎn)便易行，已經(jīng)在我院隆突切除術(shù)和隆突重建術(shù)的麻醉中應(yīng)用多年 [3]。 病例二： 女性， 55 歲，體重： 45kg，身高： 157cm，體檢發(fā)現(xiàn)右肺陰影 1 天，肺穿刺活檢病理：中分化腺癌，術(shù)前檢查：肺功能： VT： %， MV：%， MVV： %，輕度阻塞型通氣功能障礙，小氣道功能中度減退；余（－）。插入 20cm 時(shí)遇阻力，無(wú)法繼續(xù)插入；經(jīng)纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)：聲門下氣管狹窄，狹窄長(zhǎng)度約 1~，無(wú)外壓痕跡，氣管后壁有輕微出血。支氣管阻塞導(dǎo)管置入順利，插入 單腔插管時(shí)在 20cm 處仍遇阻力，無(wú)法繼續(xù)插入。左側(cè)臥位后行左開胸探查術(shù)，胸腔開放后，在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下將 單腔插管插入左主支氣管內(nèi)，行單肺通氣。行右肺上葉切除術(shù)。返回 ICU 后給予地塞米松面罩霧化吸入。較早的時(shí)候?qū)?DLT 型號(hào)的選擇沒(méi)有一個(gè)客觀的指標(biāo)可供參考， 1996 年， Brodsky 等 [7]對(duì)病人胸部后前位 X 線片在鎖骨水平測(cè)量氣管直徑，作為左 DLT 型號(hào)的選擇的標(biāo)準(zhǔn)。 ，證明氣管寬度與性別顯著相關(guān)。但在他們的研究中，有 10(%)例患者 DLT 通過(guò)聲門時(shí)有輕度困難； 19(%)例患者在插入支氣管時(shí)遇到輕度阻力。提示 DLT 型號(hào)的選擇關(guān)鍵在于是否能夠順利通過(guò)環(huán)狀軟骨處的氣管。而過(guò)了這一狹窄區(qū)域，下段氣管又恢復(fù)正常。就本病例而言， DLT導(dǎo)管過(guò)粗； Univent 導(dǎo)管雖然型號(hào)齊全 (~)，但 以下導(dǎo)管屬于小兒導(dǎo)管，氣管內(nèi)套囊和支氣管內(nèi)套囊充氣后不足以阻塞成人氣管和支氣管，造成漏氣，其次，支氣管阻塞導(dǎo) 管長(zhǎng)度不足以到達(dá)成人支氣管； BB 雖然套囊直徑和長(zhǎng)度均適用于成人，但需要 以上的 SLT，否則無(wú)法應(yīng)用 FOB 定位。 參考文獻(xiàn)： ，主編；曾因明，鄧小明，主譯 .米勒麻醉學(xué) .第 6 版 ,北京 :北 京 大 學(xué) 醫(yī) 學(xué) 出 版 社 ，,McRaeK,SlingerP,gaLungIsolationDeviceforThoracicSurgery:ARandomizedTrialofTh。162 –,:clinicalexp。113(5):cSurgClin2021。 3． 1 型和 2 型糖尿病的發(fā)病機(jī)制有何不同？ 。 、高脂血癥與動(dòng)脈硬化的關(guān)系。 病例討論 7：肝昏迷的可能病因與物質(zhì)代謝的關(guān)系【討論提綱】 。 肝功能有何影響。 呂：膿毒血癥、化膿性心包炎、金黃色葡萄球菌肺炎患者，診斷明確。大量心包積液發(fā)現(xiàn)后馬上行心包置管引流術(shù)，治療及時(shí)有效。根據(jù)血培養(yǎng)、心包引流液培養(yǎng)、痰培養(yǎng)結(jié)果，選用萬(wàn)古霉素抗感染是正確、積極的。此類患者營(yíng)養(yǎng)支持非常重要，盡可能加用丙種球蛋白、人血白蛋白?；颊呷硪话闱闆r差，警惕泌尿系感染、菌群失調(diào)等可能。 霍：中年糖尿病、高血壓患者，出現(xiàn)金黃色葡萄球菌肺炎合并膿毒血癥 、化膿性心包炎、中毒性心肌炎、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂，診斷明確?；颊咝陌饕弘m較前減少但仍多、仍粘稠，是否存在包裹性積膿或分房膿腫，建議請(qǐng)心外科會(huì)診，指導(dǎo)是否行心包切開引 流術(shù)。患者肺部干羅音減少，血象好轉(zhuǎn)，萬(wàn)古霉素及泰能抗感染有效。 第五篇：病例討論 【病例討論】產(chǎn)科麻醉 妊高癥， HELLP，死胎 可樂(lè)雪碧 1 樓 病例 女， 36 歲，主因停經(jīng) 35 周加 2 天，血小板減少 3 月，水腫加重 1 周，皮膚黃染 1 周，血壓升高 1 天于 2021 年 5 月 24日下午 4： 30收入院 現(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)律 34/2830 天，末次月經(jīng) 50天查尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，孕期未定期孕檢， 3 月前因間斷刷牙輕微出血就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，發(fā)現(xiàn)血小板減少，初步診斷： 妊娠期貧血； 特發(fā)性血小板減少性紫癜，給予葉酸 +VB12 口服。 既往體健，于 2021 年順產(chǎn)一女嬰。腹部彩超：腹腔積液（最大深度 ），雙腎損害（雙腎增大，雙腎積水），死胎。 HELLP 綜合癥是以“溶血、肝酶升高、血小板減少”為特征的妊娠并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道， HELLP綜合癥的發(fā)病率、死亡率高 達(dá) 25%,故早期診斷很重要。妊娠未足月者應(yīng)保守治療，已足月者應(yīng)終止妊娠。這種綜合癥以前被認(rèn)為是子癇前期的一種表現(xiàn)，但此綜合癥可以單獨(dú)發(fā)病，也可與子癇前期 一起出現(xiàn)。多系統(tǒng)疾病與異常的血管緊張性、血管痙攣、凝血功能異常有關(guān)。由此啟動(dòng)一連串反應(yīng)，只有妊 娠終止后才會(huì)停止。肝酶升高可能是因纖維蛋白沉積于肝竇，導(dǎo)致肝血流被阻斷造成的。所有 HELLP 綜合癥患者可能都潛在凝血功能異常，但一般不易發(fā)現(xiàn)。 HELLP 綜合癥的危險(xiǎn)因素與子癇前期的危險(xiǎn)因素不同。產(chǎn)后 48 小時(shí)是發(fā)病高峰期，但臨床癥狀、體征可以直到產(chǎn)后 7 天才出現(xiàn)。 HELLP 綜合癥患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果可能無(wú)異常，但 90％的 HELLP 綜合癥患者出現(xiàn)右上腹肌緊張。 因臨床表現(xiàn)各異，故 HELLP 綜合癥的診斷通常比發(fā)病時(shí)間延遲 8 天。 HCT 的變化一般最后出現(xiàn)。當(dāng)血小板降至 150x109 以下時(shí)應(yīng)引起重視。血小板才是 HELLP 綜合癥最好的診斷指標(biāo)。一種是根據(jù)臨床表現(xiàn)分，表現(xiàn)為溶血、肝酶升高、血小板減少其中一或兩項(xiàng)者為部分性 HELLP 綜合癥，三大癥狀均表現(xiàn)的為完全性 HELLP 綜合癥。II級(jí) :(50100)x109/L。實(shí)驗(yàn)室檢查異常通常出現(xiàn)于產(chǎn)后，產(chǎn)后 2448 小時(shí)是高峰。影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)肝臟脂肪浸潤(rùn)。 HELLP(溶血、肝酶升高，血小板降低綜合征 )該綜合征是嚴(yán)重先兆子癇的一種