【正文】 學(xué) 雜 志 ，2021。15:71– 83. 第三篇：病例討論 病例討論 1：低血糖癥的發(fā)病機(jī)制【討論提綱】 1．血糖的來(lái)源與去路。 病例討論 6：痛風(fēng)的病因和發(fā)病機(jī)制【討論提綱】 。 3．試分析甲狀腺功能亢進(jìn)癥的物質(zhì)代謝異常。患者心包引流液每天約 200400ml，引流液濃稠，時(shí)間超過 1 周，考慮引流不徹底，警惕包裹性積膿、分房膿腫可能。化膿性心包炎發(fā)病率少，缺乏經(jīng)驗(yàn)，建議請(qǐng)擁有心外科的上級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)生會(huì)診。從血培養(yǎng)、心包引流液培養(yǎng)、痰培養(yǎng)結(jié)果反饋，萬(wàn)古霉素為敏感藥，治療及時(shí)有效，但復(fù)查胸片示肺內(nèi)病灶增多，仍有發(fā)熱，考慮與存在混合感染、心包仍有積膿有關(guān)。化膿性心包炎引流最重要，其次為抗感染。 查體：體溫： ℃，脈搏： 96 次 /分，呼吸： 24 次 /分，血壓： 160/100mmHg，一般情況尚可，輕度貧血貌，皮膚和鞏膜輕度黃染，右前臂見一 3 ㎝ 2 ㎝大小瘀斑，全身淺表淋巴結(jié)未及異常腫大， 雙肺（ ）。發(fā)病早期常常被誤診。有些患者需要輸血；皮質(zhì)激素的應(yīng)用有良好的療效。目前，還未發(fā)現(xiàn)公認(rèn)的促使該病發(fā)生的因子。肝血流中斷可導(dǎo)致門靜脈周圍組織壞死，嚴(yán)重者可發(fā)生肝內(nèi)出血，導(dǎo)致肝包膜下血腫，肝消耗性疾病及血小板破壞。見表 1。因正常孕婦中 30%出現(xiàn)下肢水腫，故水腫并不是一個(gè)有效的標(biāo)志癥狀。當(dāng) HCT 正常，血清結(jié)合珠蛋白降低時(shí)，提示存在溶血。所以，產(chǎn)前血小板下降的孕婦均應(yīng)排除是否發(fā)生了 HELLP 綜合癥。III 級(jí) :(100150)x109/L。出現(xiàn) AFLP時(shí)應(yīng)中止妊娠，有人主張癥狀輕時(shí)行期待療法，但是多數(shù)患者的病情可迅速惡化，危及孕婦與胎兒生命。主要表現(xiàn)為溶血性貧血及血清乳酸脫氫酶濃度升高；血清轉(zhuǎn)氨酶升 高和血小板減少 ( 。當(dāng)血小板 15 109/L)、 ALT 升高 (300U/L)、高膽紅素血癥，低血糖、低白蛋白及 75％患者有 DIC。 另一種方法是按照血小板的數(shù)量分類， I 級(jí)：血小板少于 50x109/L。 蛋白尿，尿酸濃度增加是子癇前期而不是 HELLP 綜合癥的診斷指標(biāo)。 診斷性檢驗(yàn) HELLP 綜合癥的三大特征是溶血、肝酶升高、血小板減少。因 HELLP 綜合癥早期診斷的重要性，故凡是身體不適或晚孕期間有類似病毒感染癥狀的孕 婦均應(yīng)化驗(yàn)血常規(guī)、肝功能。如果沒有出現(xiàn)子癇前期，則 HELLP 綜合癥難以早期診斷出來(lái)。外周血涂片可見球形紅細(xì)胞，裂紅細(xì)胞，三角細(xì)胞，多刺狀細(xì)胞。 病因與發(fā)病機(jī)制 HELLP綜合癥的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。主要的治療的是支持治療，包括預(yù)防子癇，血壓高者控制血壓等。 ？ 1）需采用哪些檢測(cè)手段？ 2）如何保護(hù)肝腎功能及維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定？ 3）如何掌握補(bǔ)液量及補(bǔ)液種類以滿足需要且預(yù)防肺水腫的發(fā)生？ from： dxy 分享到：更多 20210729 回復(fù) 醫(yī)通 2 樓 手邊一篇相關(guān)文獻(xiàn)，也許對(duì)你有幫助，以下是轉(zhuǎn)貼，非原創(chuàng)。今日外院產(chǎn)檢時(shí)因考慮 妊娠期高血壓疾病 重度子癇前期，HELLP綜合癥不除外 轉(zhuǎn)入我院。金黃色葡萄球菌肺炎患者，肺部膿腫形成早，早期可出現(xiàn)空洞，針對(duì)肺內(nèi)膿腫，應(yīng)重視健側(cè)臥位利引流。針對(duì)膿腫病變，引流最重要。若仍發(fā)熱，且熱峰仍高，建議加用抗真菌藥?；撔孕陌诪閲?yán)重并發(fā)癥，致死率高。 病例討論 8：甲狀腺功能亢進(jìn)癥的代謝異常【討論提綱】 1．試述甲狀腺激素對(duì)體內(nèi)物質(zhì)代謝的重要意義。 。16(2):,WeilerN,VogelN,ructionAllowsSelectionoftheIndividuallyAppropriateDoubleLum,1999。方法就是看胸片、胸部 CT、纖維支氣管鏡檢查，如有條件對(duì)氣道進(jìn)行 CT 三維重建是最佳評(píng)估方法；其次，在導(dǎo)管和型號(hào)的選擇上不 能憑經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)因人而異，做到個(gè)體化選擇；最后，在插管操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，遇到阻力時(shí)切不可盲目強(qiáng)行繼續(xù)插入。 本病例術(shù)后再次讀片，發(fā)現(xiàn)術(shù)前胸部 CT 有二個(gè)斷層可以看出氣管的內(nèi)徑明顯狹窄；對(duì)該患者的胸部 CT 進(jìn)行三維重建，結(jié)果顯示聲門下氣管有一段長(zhǎng)約 2～ 3cm 的狹窄區(qū)域，最窄處 內(nèi)徑為 。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，男性主要選擇 F41DLT，女性主要選擇 F37~39DLT。作為提供單肺通氣的“金標(biāo)準(zhǔn)”， DLT一直被絕大多數(shù)胸科麻醉醫(yī)師所選用 [6]。 Ppeak： 21cmH2O， Pplat： 19cmH2O， Compl： 25ml/cmH2O，SpO2： 99%。遂擬行氣管導(dǎo)管外置入支氣管阻塞導(dǎo)管后，再插入 單腔插管進(jìn)行單肺麻醉。該方法最大優(yōu)點(diǎn)就是不影響手術(shù)中氣管端端縫合的操作。這種方法不足之處在于： 單腔氣管導(dǎo)管只能用于雙肺通氣，手術(shù)開胸后膨脹的肺臟影響手術(shù)操作，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，對(duì)術(shù)側(cè)肺易造 成機(jī)械性肺損傷； 切斷氣管后臺(tái)上換管操作復(fù)雜，需由專人負(fù)責(zé)，導(dǎo)管過深可造成肺葉不張，導(dǎo)管過淺可造成漏氣和通氣不足，二者均可導(dǎo)致術(shù)中低氧血癥； 臺(tái)上導(dǎo)管妨礙術(shù)者對(duì)氣管吻合的操作，吻合時(shí)退出臺(tái)上導(dǎo)管后有一段無(wú)通氣期，易造成低氧血癥。手術(shù)時(shí)間： 2h30min，麻醉時(shí)間： 3h。暴露氣管后在瘤體上方 1cm 處切斷氣管。鏡下見氣管 2/3 被腫瘤占據(jù)，氣管鏡可通過；腫瘤表面完整，程半圓形向氣管內(nèi)生長(zhǎng)，無(wú)蒂。 2021 年 1 月因“氣短”就醫(yī)，發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)腫瘤，病理診斷為“氣管神經(jīng)鞘瘤”，于外院氣管鏡氬氣刀電燒灼治療 11 次后治愈，未繼續(xù)治療及隨診。20::jetventilationofthemiddleandlowerlobesduringrightupperlobeslee。通常以三種常用的肺隔離技術(shù)提供單肺通氣： （ doublelumentube,DLT）； 導(dǎo)管 (bronchialblocker,BB) ； 3. 單 腔 支 氣 管 插 管(endobronchialtube,ET)。其中男性聲門直徑平均為 18mm、環(huán)狀軟骨處的氣管直徑為 17mm；女性聲門直徑平均為 14mm、環(huán)狀軟骨處的氣管直徑為 13mm。他們選擇 38 例男性和 32 例女性患者，男性氣管寬度平均為 177。手術(shù)結(jié)束時(shí)自主呼吸恢復(fù)，經(jīng)纖支鏡檢查未發(fā)現(xiàn)氣管狹窄處有出血水腫，再次靜脈給予地塞米松 5mg，待病人清醒后拔出氣管導(dǎo)管。 TV： 300ml， RR： 14 次 /min，吸呼比： 1:， PEEP：4cmH2O， FiO2： 100%。 術(shù)前用藥：阿托品： 術(shù)前 15min 皮下注射，入室后雙上肢建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電、血氧飽和度，靜脈注射舒芬太尼 10ug， 3min 后靜脈注射咪達(dá)唑侖 4mg，丙泊酚 TCI 血漿靶濃度，意識(shí)消失后靜脈給予羅庫(kù)溴銨 40mg， 2min 后行氣管插管。開胸后單肺通氣可以為外科醫(yī)師提供清晰的術(shù)野，減少損傷。 來(lái)源 : 討論： 氣管 內(nèi)腫瘤對(duì)麻醉醫(yī)師一直是一個(gè)非常棘手的問題。氣管端端吻合。在氣管鏡引導(dǎo)下置入 Coopdech 支氣管阻塞導(dǎo)管，順利通過腫瘤生長(zhǎng)處，將支氣管阻塞導(dǎo)管固定于右主支氣管開口處。擬行手術(shù)：右開胸探查術(shù)。術(shù)前常規(guī)檢查：心電、肺功能、血 /尿常規(guī)、血生化、凝血，結(jié)果均正常。旁氣流監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)參數(shù)， Ppeak： 18cmH2O， Pplat： 16cmH2O， Compl：54ml/cmH2O， SpO2： 99%。術(shù)中切除包括瘤體在內(nèi)的 4 個(gè)氣管環(huán)，長(zhǎng)約 3cm。術(shù)后 10d 出院，囑三個(gè)月內(nèi)不能做抬頭動(dòng)作。首先，支氣管阻塞導(dǎo)管外徑極細(xì)（ ），即使氣管有 2/3 被占也可順利通過 [2]。擬行 手術(shù)：右開胸探查術(shù)，擬行麻醉方法：全麻快速誘導(dǎo)， 35F 左雙腔插管。于 是拔出支氣管阻塞導(dǎo)管，將 單腔插管與截去 1/3 的 導(dǎo)管對(duì)接，膠布固定后插入氣管內(nèi)，導(dǎo)管順利通過 20cm 處，纖維支氣管鏡檢查導(dǎo)管位置，并將導(dǎo)管固定于距門齒 24cm處行雙肺通氣。關(guān)閉胸腔后將氣管導(dǎo)管退至主氣管內(nèi)，吸凈氣管內(nèi)分泌物后行雙肺通氣。這一研究使較大型號(hào)的 DLT 應(yīng)用增加了 90％。 Seymour 等 [8]在尸檢中發(fā)現(xiàn)聲門及環(huán)狀軟骨處的氣管直徑不等。我們?cè)噲D插入的導(dǎo)管幾乎包括了所有目前應(yīng)用的單肺隔離技術(shù) [10]。108:1097– ，蘇躍，鄭暉等 .高頻通氣在氣管隆