【正文】 1– 83. 第三篇：病例討論 病例討論 1：低血糖癥的發(fā)病機(jī)制【討論提綱】 1．血糖的來源與去路。17:289 –,MacarioA,elumenTubeSize:sthAnalg,1996。108:1097– ，蘇躍，鄭暉等 .高頻通氣在氣管隆突重建術(shù) 中 的 應(yīng) 用 . 中 華 麻 醉 學(xué) 雜 志 ，2021。有報道在 外應(yīng)用 BB 進(jìn)行小兒單肺麻醉的病例，我們也試圖應(yīng)用這一方法，但未能通過氣管狹窄處，因此最終選擇了支氣管插管。我們試圖插入的導(dǎo)管幾乎包括了所有目前應(yīng)用的單肺隔離技術(shù) [10]。 1999 年德國麻醉學(xué)及放射學(xué)教授 BalthasarEberle 應(yīng)用螺旋 CT 三維重建支氣管解剖，將 DLT的透明的底片與支氣管的三維重建圖像重疊，選擇 DLT 型號。 Seymour 等 [8]在尸檢中發(fā)現(xiàn)聲門及環(huán)狀軟骨處的氣管直徑不等。而氣管寬度與年齡、體重、身高無顯著的相關(guān)性。這一研究使較大型號的 DLT 應(yīng)用增加了 90％。手術(shù)次日返回普通病房，隨訪時病人主訴咽喉輕微疼痛，無憋氣及呼吸困難。關(guān)閉胸腔后將氣管導(dǎo)管退至主氣管內(nèi)，吸凈氣管內(nèi)分泌物后行雙肺通氣。右肺萎陷良好。于是拔出支氣管阻塞導(dǎo)管，將 單腔插管與截去 1/3 的 導(dǎo)管對接，膠布固定后插入氣管內(nèi)，導(dǎo)管順利通過 20cm 處，纖維支氣管鏡檢查導(dǎo)管位置 ，并將導(dǎo)管固定于距門齒 24cm處行雙肺通氣。靜脈給予地塞米松 10mg，改行 單腔雙囊支氣 管導(dǎo)管插管，插入20cm 時遇阻力，無法繼續(xù)插入；改行 單腔插管，擬行雙肺麻醉，插入 20cm時仍遇阻力，無法繼續(xù)插入。擬行手術(shù)：右開胸探查術(shù)，擬行麻醉方法：全麻快速誘導(dǎo)， 35F 左雙腔插管。結(jié)果顯示， HFJV 與常頻通氣比較，血氣分析指標(biāo)無顯著改變。首先，支氣管阻塞導(dǎo)管外徑極細(xì)（ ），即使氣管有 2/3 被占也可順利通過 [2]。更有甚者，不乏麻醉插管操作或外科手術(shù)操作將氣管內(nèi)瘤栓“掉入”氣管下段或通氣側(cè)支氣管內(nèi)，導(dǎo)致患者窒息，出現(xiàn)生命危險的教訓(xùn)。術(shù)后 10d 出院，囑三個月內(nèi)不能做抬頭動作。吻合口無漏氣，止血后逐層關(guān)胸，于下頜與胸壁處做皮爾森固定，使頭頸程前屈位，避免吻合口張力過大。術(shù)中切除包括瘤體在內(nèi)的 4 個氣管環(huán)，長約 3cm。呼吸參數(shù)除 PEEP 調(diào)整為 4cmH2O 其他不變。旁氣流監(jiān)測呼吸力學(xué)參數(shù)， Ppeak： 18cmH2O， Pplat： 16cmH2O， Compl：54ml/cmH2O， SpO2： 99%。舒芬太尼 TCI 效應(yīng)室濃度 ， 3min 后靜脈注射咪達(dá)唑侖 4mg，丙泊酚 TCI 血漿靶濃度 ，意識消失后靜脈給予羅庫溴銨 80mg， 1min 后行氣管插管。術(shù)前常規(guī)檢查：心電、肺功能、血 /尿常規(guī)、血生化、凝血，結(jié)果均正常。113(5):cSurgClin2021。162 –,:clinicalexp。 參考文獻(xiàn)： ，主編；曾因明，鄧小明，主譯 .米勒麻醉學(xué) .第 6 版 ,北京 :北 京 大 學(xué) 醫(yī) 學(xué) 出 版 社 ，,McRaeK,SlingerP,gaLungIsolationDeviceforThoracicSurgery:ARandomizedTrialofTh。就本病例而言， DLT導(dǎo)管過粗； Univent 導(dǎo)管雖然型號齊全 (~)，但 以下導(dǎo)管屬于小兒導(dǎo)管，氣管內(nèi)套囊和支氣管內(nèi)套囊充氣后不足以阻塞成人氣管和支氣管，造成漏氣，其次，支氣管阻塞導(dǎo)管長度不足以到達(dá)成人支氣管； BB 雖然套囊直徑和長度均適用于成人，但需要 以上的 SLT，否則無法應(yīng)用 FOB 定位。而過了這一狹窄區(qū)域，下段氣管又恢復(fù)正常。提示 DLT 型號的選擇關(guān)鍵在于是否能夠順利通過環(huán)狀軟骨處的氣管。但在他們的研究中，有 10(%)例患者 DLT 通過聲門時有輕度困難； 19(%)例患者在插入支氣管時遇到輕度阻力。 ，證明氣管寬度與性別顯著相關(guān)。較早的時候?qū)?DLT 型號的選擇沒有一個客觀的指標(biāo)可供參考， 1996 年， Brodsky 等 [7]對病人胸部后前位 X 線片在鎖骨水平測量氣管直徑，作為左 DLT 型號的選擇的標(biāo)準(zhǔn)。返回 ICU 后給予地塞米松面罩霧化吸入。行右肺上葉切除術(shù)。左側(cè)臥位后行左開胸探查術(shù)，胸腔開放后，在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下將 單腔插管插 入左主支氣管內(nèi)，行單肺通氣。支氣管阻塞導(dǎo)管置入順利，插入 單腔插管時在 20cm 處仍遇阻力，無法繼續(xù)插入。插入 20cm 時遇阻力，無法繼續(xù)插入；經(jīng)纖 維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)：聲門下氣管狹窄，狹窄長度約 1~，無外壓痕跡，氣管后壁有輕微出血。 病例二： 女性， 55 歲，體重： 45kg，身高： 157cm，體檢發(fā)現(xiàn)右肺陰影 1 天，肺穿刺活檢病理：中分化腺癌，術(shù)前檢查：肺功能： VT： %， MV：%， MVV： %，輕度阻塞型通氣功能障礙，小氣道功能中度減退；余（－）。該方法簡便易行，已經(jīng)在我院隆突切除術(shù)和隆突重建術(shù)的麻醉中應(yīng)用 多年 [3]。我們的方法解決了以上問題。外科手術(shù)更使氣道處于幾乎失控的狀態(tài)。術(shù)中出血200ml，尿量： 200ml，輸入晶體液： 1000ml，膠體液 1000ml，未輸血。氣管完全吻合后停 HFJV，退出吸痰管，連接麻醉機(jī)行雙肺通氣， TV： 450ml， RR： 12次 /min， I/E： 1/2， PEEP： 0cmH2O。此時將支氣管阻塞導(dǎo)管退出，將一根 10＃無菌吸痰管插入氣管導(dǎo)管，由術(shù)者引導(dǎo)放入遠(yuǎn)側(cè)氣管內(nèi) 1cm 處，吸痰管外側(cè)端與高頻通氣機(jī)相連接，行高頻噴射通氣（ HFJV）， RR： 130 次 /min， I/E： 1/1，氧氣驅(qū)動壓：。打開胸腔后將支氣管阻塞導(dǎo)管氣囊內(nèi)注入 3ml 氣體，行左單肺通氣，右肺完全萎陷。連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣， TV： 750ml， RR： 12 次 /min， I/E： 1/， PEEP： 0cmH2O。入室后雙上肢建立靜脈通道， 常規(guī)監(jiān)測心電、血氧飽和度、腦電雙頻譜指數(shù)（ BIS），橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)血壓。 2021 年 6 月復(fù)查發(fā)現(xiàn)病變復(fù)發(fā)，氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)：于主氣管中段右側(cè)壁可見一直徑 1cm半圓形腫物，表面粘膜可見迂曲血管，腫物質(zhì)韌，其下方主氣管粘膜未見明顯異常。 2021 年 1 月因“氣短”就醫(yī)，發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)腫瘤，病理診斷為“氣管神經(jīng)鞘瘤”，于外院氣管鏡氬氣刀電燒灼治療 11 次后治愈，未繼續(xù)治療及隨診。 術(shù)前用藥：阿托品： 術(shù)前 15min 皮下注射。鏡下見氣管 2/3 被腫瘤占據(jù)，氣管鏡可通過；腫瘤表面完整，程半圓形向氣管內(nèi)生長，無蒂。左側(cè)臥位行右開胸探查。暴露氣管后在瘤體上方 1cm 處切斷氣管。 HFJV 持續(xù)時間 45min， 40min 時查動脈血氣分析： pH： ，PaO2： ， PaCO2： ， SaO2： %。手術(shù)時間： 2h30min，麻醉時間： 3h。因為全身麻醉的關(guān)鍵在于對氣道的控制，而氣管內(nèi)腫瘤嚴(yán)重影響了這一操作。這種方法不足之處在于： 單腔氣管導(dǎo)管只能用于雙肺通氣，手術(shù)開胸后膨脹的肺臟影響手術(shù)操作，延長手術(shù)時間，對術(shù)側(cè)肺易造 成機(jī)械性肺損傷； 切斷氣管后臺上換管操作復(fù)雜，需由專人負(fù)責(zé)，導(dǎo)管過深可造成肺葉不張，導(dǎo)管過淺可造成漏氣和通氣不足，二者均可導(dǎo)致術(shù)中低氧血癥； 臺上導(dǎo)管妨礙術(shù)者對氣管吻合的操作，吻合時退出臺上導(dǎo)管后有一段無通氣期，易造成低氧血癥。氣管斷開后退出支氣管阻塞導(dǎo)管，放入吸痰管行 HFJV。該方法最大優(yōu)點就是不影響手術(shù)中氣管端端縫合的操作。聲門暴露清楚，插入 35F 左雙腔插管，插入 20cm 時遇阻力，無法繼續(xù)插入；改行 單腔插管，準(zhǔn)備應(yīng)用支氣管阻塞導(dǎo)管進(jìn)行單肺麻醉。遂擬行氣管導(dǎo)管外置入支氣管阻塞導(dǎo)管后，再插入 單腔插管進(jìn)行單肺麻醉。旁氣流監(jiān)測顯示氣道峰壓（ Ppeak）： 17cmH2O，平臺壓（ Pplat）： 15cmH2O，肺順應(yīng)性（ Compl）： 31ml/cmH2O。 Ppeak： 21cmH2O， Pplat： 19cmH2O， Compl： 25ml/cmH2O，SpO2： 99%。拔管后呼吸平穩(wěn)，面罩吸氧下 SpO299%。作為提供單肺通氣的“金標(biāo)準(zhǔn)”， DLT一直被絕大多數(shù)胸科麻醉醫(yī)師所選用 [6]。 ；女性氣管寬度平均為 177。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，