【正文】 g and to diastolic dyssynchrony. Am J Cardiol. 2007 。 .,Singh, JP. Impact of segmental left ventricle lead position on cardiac resynchronization therapy outcomes. Heart Rhythm. 2010 。)和放置,第四十頁(yè)，共八十三頁(yè)。 但CRT改善二尖瓣返流的程度有限，持續(xù)存在二尖瓣反流，可增加臨床事件、心律失常事件，減少左室逆重構(gòu)的發(fā)生(fāshēng)，因此，重度二尖瓣返流者CRT反應(yīng)率低[1],1. CabreraBueno F， Eur J Echocardiogr. 2010 。 房顫使心功能惡化、栓塞事件增多，影響預(yù)后。)結(jié)消融，雙室起搏百分比不能保證的情況下，CRT有反應(yīng)率30%。,第三十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。,1. Adelstein，PACE 2010。o)面對(duì)的問(wèn)題。n)要比非IHD患者明顯。n)負(fù)荷1.2時(shí)，對(duì)CRT無(wú)反應(yīng)。113:969976,Bleeker研究MRI指導(dǎo)左室后外側(cè)壁瘢痕(bān h233。ng)組患者心肌瘢痕節(jié)段（舒張末心肌壁厚度≤ 0.5 cm ）顯著多于有反應(yīng)組（(1.7 177。nɡ)的大面積瘢痕，使左室導(dǎo)線頭端附近的心肌無(wú)法有效收縮。,PEOSPECT亞組分析(fēnxī)、CAREHF及REVERSE研究均發(fā)現(xiàn)非IHD患者CRT后左室逆重構(gòu)較IHD患者顯著。,QRS窄：多不好。)心律失常學(xué)雜志. 2009；13（6）：427430.,第二十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。nch237。nɡ fǒu)預(yù)測(cè)CRT療效的研究結(jié)果不完全一致。,PROSPECT研究證實(shí)目前常用的心超指標(biāo)評(píng)估心室機(jī)械同步性的并不可靠，因此，窄QRS波群時(shí)限是否伴機(jī)械不同步、程度如何(rnɡ)學(xué)雜志. 2009；13（6）：427430.,我們的研究發(fā)現(xiàn)窄QRS波組CRT治療的有效率僅為28.57％，與寬QRS波組比有效率(68%)有降低的趨勢(shì)。n)規(guī)定QRS波時(shí)限120ms。,RBBB者行CRT前，最好(zu236。)壁和間隔的延遲時(shí)間,伴RBBB的CHF患者(hu224。i)傳導(dǎo)阻滯）,另一方面： 如左室內(nèi)同步性可，LV起搏無(wú)益（解決LV內(nèi)同步性是CRT的最主要機(jī)理）。,CRBBB植入CRT的理由： CRBBB存在心室間不同步。,第八頁(yè)，共八十三頁(yè)。 究竟PASP高到多少可導(dǎo)致CRT無(wú)反應(yīng)尚需研究。,中、重度肺動(dòng)脈高壓(gāoyā),即使左心功能改善，右心衰仍存在(c,無(wú)反應(yīng)(fǎny236。 植入后療效不佳給醫(yī)、患帶來(lái)麻煩。ng),術(shù)前：識(shí)別noresponser 術(shù)中：靶靜脈的選擇(xuǎnz233。ir243。ng)的特殊性＋昂貴費(fèi)用。,第四頁(yè)，共八十三頁(yè)。 結(jié)構(gòu)性肺小動(dòng)脈變化導(dǎo)致的中、重度肺動(dòng)脈高壓由于阻力增高的非可逆性，可能癥狀改善并不明顯。n)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。這類患者通常對(duì)CRT反應(yīng)差，預(yù)后亦差。,Egoavil CA, Heart Rhythm, 2005, 2 (6) : 611 Rickard J, PACE，2009 [epub of print],第九頁(yè)，共八十三頁(yè)。 n232。ul237。nzhě)，如果左室不同步不顯著或存在右心衰，則CRT無(wú)反應(yīng)率高。,指南(zhǐn225。,宿燕崗等. 中華心律失常(xīn lǜ shī ch225。nzhě)充分解釋療效的局限性。,關(guān)于術(shù)前的QRSd與CRT療效有無(wú)關(guān)系、能否(n233。,CAREHF,Hazard Rate,QRS越寬，室間延遲(y225。,宿燕崗等. 中華(Zhōnghu225。,1. Uchiyama T . Journal of Artificial Organs, 2005, 8(2):100. 2. DiazInfamte E, Am J Cardiol,2005,95(12):143640. 3. Mollema SA, Am J Cardiol, 2007,100(11):166570.,第二十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。n)指南中對(duì)缺血和非缺血性并無(wú)明確規(guī)定，但顯而易見(jiàn)，存活心肌與CRT療效明顯相關(guān)。o ch233。,隨訪6個(gè)月，CRT無(wú)反應(yīng)(fǎny236。,Bleeker et al. Circulation 2006。,結(jié)論：當(dāng)瘢痕(bān h233。 可能是因?yàn)镮HD預(yù)后較非IHD差，在逆重構(gòu)程度相等情況下，IHD患者預(yù)后改善(gǎish224。,但我們的臨床實(shí)踐中，癥狀的改善而非死亡率是我們更加需要(xūy224。作者認(rèn)為GFR 30 患者可能不適合CRT。nzhě)行CRT（IIa類指征）。nɡ sh236。)下降（房室結(jié)消融可能 是必須的）。,二尖瓣返流,CRT可以改善二尖瓣返流。,術(shù)中 靶靜脈的選擇(xuǎnz233。許多醫(yī)生認(rèn)為將電極放得越低越安全（不易移位），但可能導(dǎo)致CRT反應(yīng)率的下降。as A, et al. Left ventricular pacing site in cardiac resynchronization therapy: clinical followup and predictors of failed lateral implant. Eur J Heart Fail. 2008 。o),Saxon LA, et al. Influence of left ventricular lead location on outcomes in the COMPANION study. J Cardiovasc Electrophysiol. 2009 。,側(cè)壁、后壁、前壁的比較(bǐji224。n)的最晚收縮節(jié)段，而大多數(shù)的研究均支持將電極放在最晚激動(dòng)點(diǎn)附近獲益最大。,在沒(méi)有強(qiáng)有力的證據(jù)之前，我們還是(h225。i zhi)的比較,Riedlbauchova L研究(y225。11(3):35663.,兩個(gè)小型研究結(jié)論有矛盾。,提高(t237。zh236。 過(guò)快下傳的QRS波導(dǎo)致雙室起搏喪失。)雙室起搏喪失,PVC,第五十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。 稍短于自身PR間期，則不能始終100%保證心室被起搏（心衰時(shí)交感神經(jīng)的興奮、竇性心動(dòng)過(guò)速等都可使PR間期縮短）。)有關(guān),真正(zhēnzh232。,第六十頁(yè)，共八十三頁(yè)。n)脫位或失奪獲,常規(guī)(ch225。)、心衰惡化、膈肌刺激,預(yù)防： 常規(guī)隨訪ECG并前后比較。 當(dāng)起搏脈沖刺激強(qiáng)度（包括電壓和/或脈寬）增加到一定程度時(shí)，同樣(t243。,第六十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。)起搏,左室起搏,左室失奪獲,陽(yáng)極(y225。n)的左心室?jiàn)Z獲。 ③ 降低LV電壓輸出或脈寬。)并根據(jù)病情對(duì)劑量作出調(diào)整。)、 機(jī)械失同步不明顯,其他(q237。)指標(biāo)應(yīng)運(yùn)而生,第七十五頁(yè)，共八十三頁(yè)。,1. Lilli A, Pacing Clin Electrophysiol 2007。 目前有數(shù)項(xiàng)大型評(píng)估心超指標(biāo)預(yù)測(cè)CRT療效的研究正在進(jìn)行，一些新的技術(shù)如短軸應(yīng)變、三維超聲也在開(kāi)發(fā)、驗(yàn)證中，希望將來(lái)能找到更好指標(biāo)。PROSPECT研究亞組分析顯示室速病史患者CRT療效較差。h233。 總結(jié)：CRT可以逆轉(zhuǎn)無(wú)癥狀或癥狀相對(duì)輕微的心衰患者左室的重構(gòu)，延緩其心衰的進(jìn)展、干預(yù)心衰自然進(jìn)程（未改善癥狀或降低死亡率）。)肺血管功能和結(jié)構(gòu)性改