【正文】 善室內(nèi)延遲效果好。,窄QRS波時(shí)限,第十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。h233。)越大，CRT獲益越大。 QRS寬：療效可能(kěn233。 MRI顯示某患者在心肌側(cè)后壁的透壁瘢痕組織圖像,第二十五頁(yè)，共八十三頁(yè)。n)對(duì)CRT的影響 （MRI評(píng)價(jià)瘢痕的厚度）,CRT未能改善存在(c,第三十頁(yè)，共八十三頁(yè)。 [Epub ahead of print],第三十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。,Gasparini et al.。11(2):1317.,第三十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。7(5):63944.,第四十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。,前三組之間在死亡率降低、心功能分級(jí)改善(gǎish224。115:953961. Ypenburg C, et al.Optimal left ventricular lead position predicts reverse remodeling and survival after cardiac resynchronization therapy. JACCl. 2008 21。,尚需大型(d224。nghǎo)的心房感知 避免陽(yáng)極奪獲,第五十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。f225。,CRT存儲(chǔ)數(shù)據(jù)可能高估(ɡāo ɡū)雙室起搏比例,CRT存儲(chǔ)(c)在相應(yīng)位置表現(xiàn)為無(wú)心室脈沖發(fā)放，是自身下傳的呈CLBBB下傳的QRS波。sh236。ngj237。,3.心室“三點(diǎn)起搏” ：RV幾乎(jīhū)同時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)起搏位點(diǎn)＋LV的陰極起搏，導(dǎo)致了整個(gè)心臟的三點(diǎn)起搏。 放電后的及時(shí)就診。ngbi233。g242。 Auricchio 教授的觀察研究顯示(xiǎnsh236。研究并沒有比較三組之間左室重構(gòu)指標(biāo)之間有無(wú)差別。ng)總結(jié),提高CRT療效的。,心腎綜合征,第八十頁(yè)，共八十三頁(yè)。o)。,“眾多”指導(dǎo)CRT植入的超聲不同步(t243。 堅(jiān)持服用藥物(y224。ng)會(huì)影響部分患者（左、右心室順序激動(dòng)效果更優(yōu)者）CRT的療效。 當(dāng)啟動(dòng)左室閾值測(cè)試時(shí)，經(jīng)常能看到隨著刺激輸出電壓的增加，起搏心電圖由單純LV起搏（表現(xiàn)為CRBBB）轉(zhuǎn)換為類似BIV，后者即發(fā)生了陽(yáng)極奪獲現(xiàn)象。,LV起搏失奪獲： QRS波形態(tài)變寬/變化(bi224。shēn)P波下傳的QRS波誤認(rèn)為是PVC（脈沖發(fā)生器將其前無(wú)P波的R波事件定義為PVC）。)合適的AVD,必要時(shí)開啟AVD負(fù)滯后功能。nɡ sh236。)的管理,提高雙室起搏比例 早期發(fā)現(xiàn)(fāxi224。,第四十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。,側(cè)壁、后壁還是最常見(ch225。)位置與CRT療效之間的關(guān)系。,心尖部、中間(zhōngjiān)段、基底段的比較,麻省總院的Jagmeet P Singh醫(yī)生對(duì)MADITCRT研究的隨訪分析表明： 將左心室電極放置到心尖(xīnjiān)與放置到左室中間段或基底段的患者相比，死亡率或心衰住院率顯著增高。 20:24707. 2. Paul W.X. Foley1, Eur Heart J. 2009 。48: 734743,第三十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。 Adelstein 研究顯示[1]，scr1.6mg/dl者與≤1.6mg/dl組比較，臨床癥狀改善率（23.9% vs. 43.6%，P=0.004）、超聲指標(biāo)應(yīng)答率（35.2% vs. 52.7%，P=0.004）及存活率（P0.001）均明顯降低。 CAREHF研究也發(fā)現(xiàn)若以死亡率、NYHA心功能改善、生活質(zhì)量評(píng)分、再住院率為評(píng)估終點(diǎn)(zhōngdiǎn)， IHD和非IHD CRT療效并無(wú)差異。,J Am Soc Echocardiogr 2009。,CRT的反應(yīng)(fǎny236。 2. QRSd與心室大小正呈相關(guān)(xiāngguān)，而LVEF值負(fù)相關(guān)(xiāngguān)。,Bristow, N Engl J Med 2004。,如超聲證實(shí)存在不同步，患者(hu224。n),研究發(fā)現(xiàn)(fāxi224。 350:21402150,第十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。大規(guī)模研究（MIRACLE、COMPANION）等顯示CRBBB占6?9%。 Shalaby 研究顯示， PASP （≥45mmHg）是CRT患者死亡、心衰住院(zh249。sh237。 gāo)CRT療效的 幾種途徑,復(fù)旦大學(xué)附屬中山(zhōnɡ shān)醫(yī)院 宿燕崗,第一頁(yè)，共八十三頁(yè)。nzh224。i)；且可通過(guò)壓迫 室間隔影響CRT療效。ndǎo)阻滯）,指南未指明CLBBB抑或CRBBB或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，只對(duì)QRS波寬度進(jìn)行了規(guī)定(guīd236。,第十頁(yè)，共八十三頁(yè)。,第十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。,目前(m249。,Penicka M. Circulation ,2004,109:978 –983,但后來(lái)的COMPANION及CAREHF研究(y225。xi224。,國(guó)內(nèi)病例多為DCM。 2.5, P = .001）,Mele研究心肌瘢痕對(duì)CRT的影響 （超聲評(píng)價(jià)(p237。ng)MRI評(píng)價(jià)心肌瘢痕負(fù)荷對(duì)CRT影響（MRI評(píng)價(jià)瘢痕的面積）,Ypenburg將MRI評(píng)價(jià)左室心肌瘢痕負(fù)荷分為(fēn w233。,腎功能不全,腎功能不全往往提示患者心功能惡化(232。njiū),第一個(gè)長(zhǎng)期、前瞻(qi225。,NYHA心功能,嚴(yán)重心功能不全者CRT療效差： 1. PROSPECT研究亞組分析顯示(xiǎnsh236。)和植入部位,RV導(dǎo)線(dǎoxi224。15(10):11205.,第四十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。)位置并不影響CRT的反應(yīng)率。o),在不能將LV電極(di224。,術(shù)后 裝置(zhuāngzh236。,預(yù)防房性快速(ku224。)波,自身(z236。,良好的心房(xīnf225。,第六十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。,陽(yáng)極奪獲早先發(fā)現(xiàn)于普通起搏系統(tǒng)中，但沒有多大的臨床實(shí)際意義。,第六十七頁(yè)，共八十三頁(yè)。,第六十九頁(yè)，共八十三頁(yè)。)沒有任一單個(gè)評(píng)價(jià)不同步的超聲指標(biāo)，在指導(dǎo)CRT患者植入時(shí)，能超越目前使用的QRS波寬度的標(biāo)準(zhǔn),Circulation 2008。)失同步與CRT,理論上，機(jī)械失同步越明顯，CRT療效越好。b236。361(14):132938.,第八十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。MIRACLE及MIRACLEICD事后分析也顯示，年老者CRT獲益程度與年輕者相似。,心功能與CRT,輕度心功能不全者雖獲新證據(jù)，但指南尚未推薦： 1. REVERSECRT [1]可使無(wú)癥狀或癥狀輕微（NYHA 12級(jí)）的LVEF低下(≤0.40)患者左室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)及左室功能改善，這種作用在非缺血心肌病患者中尤為顯著；CRT還改善這類患者臨床預(yù)后（延遲首次(shǒu c236。,室性心律失常(xīn lǜ shī ch225。 PEOSPECT 及MADITCRT研究均顯示，年齡不是影響CRT療效因素。,謝 謝！,第七十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。,避免(b236。nx249。,避免(b236。,相對(duì)(xiāngdu236。ng)的起搏比率僅為76%，真性融合波約占10%，假性融合波約占14%。,雖可開啟RV感知自身QRS波后觸發(fā)LV或雙室起搏（VSR或DDT模式）功能，但此時(shí)： VV間期不能調(diào)整、融合波問(wèn)題。n)竇速。,Riedlbauchova L,et al. Optimization of right ventricular lead position in cardiac resynchronisation therapy.