【正文】 et al. NEJM 2005。 352: 15391549,第二十頁，共八十三頁。,而新近一個(gè)大型研究又顯示，術(shù)前的QRSd不影響(yǐngxiǎng)CRT療效。,Mollema SA,et al. Am J Cardiol, 2007,100(11):166570.,我們的研究(y225。njiū)：QRS波時(shí)限不能預(yù)測(cè)寬QRS波者CRT的療效。,宿燕崗等. 中華(Zhōnghu225。)心律失常學(xué)雜志. 2009；13（6）：427430.,第二十一頁，共八十三頁。,是否QRS波時(shí)限(sh237。xi224。n)越寬，CRT療效越好？,理論上講，QRS波越寬，心室不同步應(yīng)越明顯，這些患者CRT療效應(yīng)該(yīnggāi)越好。 事實(shí)上不一定：,1. QRSd與心室不同步的相關(guān)性并非起初人們想象的那么密切[1]。 2. QRSd與心室大小正呈相關(guān)(xiāngguān)，而LVEF值負(fù)相關(guān)(xiāngguān)。QRS波越寬， 心室越大、心功能越差，CRT效果及預(yù)后也越差[23]。,1. Uchiyama T . Journal of Artificial Organs, 2005, 8(2):100. 2. DiazInfamte E, Am J Cardiol,2005,95(12):143640. 3. Mollema SA, Am J Cardiol, 2007,100(11):166570.,第二十二頁，共八十三頁。,QRS窄：多不好。 QRS寬：療效可能(kěn233。ng)在一定程度上與寬度呈正相關(guān)，超聲評(píng)價(jià)指標(biāo)可能(kěn233。ng)有幫助。 QRS過寬并非一定療效好。,第二十三頁，共八十三頁。,心肌(xīnjī)瘢痕負(fù)荷,雖然(suīr225。n)指南中對(duì)缺血和非缺血性并無明確規(guī)定，但顯而易見，存活心肌與CRT療效明顯相關(guān)。,PEOSPECT亞組分析(fēnxī)、CAREHF及REVERSE研究均發(fā)現(xiàn)非IHD患者CRT后左室逆重構(gòu)較IHD患者顯著。,由于心肌細(xì)胞是永久性細(xì)胞，不能再發(fā)生有絲分裂，所以心肌壞死后壞死灶由瘢痕取代，形成心肌瘢痕（myocardial scar）。,國內(nèi)病例多為DCM。DCM患者的心肌細(xì)胞因變性、纖維化甚至壞死等原因造成收縮功能下降，但通常并無大面積的疤痕心肌。,第二十四頁，共八十三頁。,CRT的反應(yīng)(fǎny236。ng)率與心肌瘢痕組織相關(guān),因陳舊性心梗造成(z224。o ch233。nɡ)的大面積瘢痕，使左室導(dǎo)線頭端附近的心肌無法有效收縮。 MRI顯示某患者在心肌側(cè)后壁的透壁瘢痕組織圖像,第二十五頁，共八十三頁。,入選患者數(shù)為62，29位左室后沒有瘢痕，33位左室后壁有瘢痕。平均隨訪741天 研究結(jié)果： 臨床癥狀改善率（NYHA分級(jí)提高1或6分鐘步行距離(j249。l237。)增加25%）在左室后側(cè)壁沒有瘢痕組為83%，但在左室后側(cè)壁有透壁瘢痕組僅為47%（p0.0001） 起搏部位在瘢痕上與起搏部位在瘢痕之外相比，患者的死亡率和心衰發(fā)病率更高（P 0.05）,PACE 2007。 30:1201–1209,心肌(xīnjī)瘢痕與CRT無反應(yīng)率,第二十六頁，共八十三頁。,隨訪6個(gè)月，CRT無反應(yīng)(fǎny236。ng)組患者心肌瘢痕節(jié)段（舒張末心肌壁厚度≤ 0.5 cm ）顯著多于有反應(yīng)組（(1.7 177。1.6 vs 3.5 177。 2.5, P = .001）,Mele研究心肌瘢痕對(duì)CRT的影響 （超聲評(píng)價(jià)(p237。ngji224。)瘢痕節(jié)段數(shù)量）,結(jié)論：心肌(xīnjī)瘢痕節(jié)段3預(yù)示CRT無反應(yīng)。,J Am Soc Echocardiogr 2009。22:702708.,第二十七頁，共八十三頁。,Bleeker et al. Circulation 2006。113:969976,Bleeker研究MRI指導(dǎo)左室后外側(cè)壁瘢痕(bān h233。n)對(duì)CRT的影響 （MRI評(píng)價(jià)瘢痕的厚度）,CRT未能改善存在(cnz224。i)左室后側(cè)壁透壁瘢痕患者的心室不同步，所以使這類患者在臨床上和超聲上均對(duì)CRT無反應(yīng)；但若不存在(cnz224。i)左室后側(cè)壁透壁瘢痕，且有機(jī)械不同步，則對(duì)CRT反應(yīng)性好。,第二十八頁，共八十三頁。,結(jié)論：當(dāng)瘢痕(bān h233。n)負(fù)荷1.2時(shí)，對(duì)CRT無反應(yīng)。,Ypenburg研究增強(qiáng)(zēngqi225。ng)MRI評(píng)價(jià)心肌瘢痕負(fù)荷對(duì)CRT影響（MRI評(píng)價(jià)瘢痕的面積）,Ypenburg將MRI評(píng)價(jià)左室心肌瘢痕負(fù)荷分為(fēn w233。i)5分： 0分為沒有心肌瘢痕 1分為瘢痕負(fù)荷占左心室壁厚度的1%～25% 2分為26%～50% 3分為51%～76% 4分為77%～100%,Am J Cardiol,2007, 99(5):657660.,第二十九頁，共八十三頁。,但MADITCRT研究顯示IHD亞組與非IHD亞組比，在減少心衰事件發(fā)生方面無明顯差異。 CAREHF研究也發(fā)現(xiàn)若以死亡率、NYHA心功能改善、生活質(zhì)量評(píng)分、再住院率為評(píng)估終點(diǎn)(zhōngdiǎn)， IHD和非IHD CRT療效并無差異。,CRT后，IHD患者左室逆重構(gòu)程度雖然較非IHD輕，但二者臨床預(yù)后卻相似。 可能是因?yàn)镮HD預(yù)后較非IHD差，在逆重構(gòu)程度相等情況下，IHD患者預(yù)后改善(gǎish224。n)要比非IHD患者明顯。,第三十頁，共八十三頁。,大面積心肌梗死可能帶來的問題： 左室電極起搏閾值問題，如存在后壁或側(cè)壁心肌梗死，可能會(huì)造成術(shù)中尋找合適左室起搏位點(diǎn)的麻煩。 即或能起搏壞死周圍心肌，電擴(kuò)布傳導(dǎo)(chu225。ndǎo)及電－機(jī)械耦聯(lián)問題。,對(duì)疤痕(bā h233。n)負(fù)荷過重的患者，術(shù)前醫(yī)患雙方都應(yīng)對(duì)手術(shù)及其療效有充分的估計(jì)。,但我們的臨床實(shí)踐中，癥狀的改善而非死亡率是我們更加需要(xūy224。o)面對(duì)的問題。,第三十一頁，共八十三頁。,腎功能不全,腎功能不全往往提示患者心功能惡化(232。 hu224。)，預(yù)后不佳，CRT療效差 CRT時(shí)需要造影劑，可導(dǎo)致造影劑腎病，使腎功能惡化；Cowburn 報(bào)道CRT 48h內(nèi)造影劑腎病發(fā)生率14%，3例需透析，1例死亡，應(yīng)引起重視！,Shalby回顧分析(fēnxī)顯示：血肌酐升高是CRT患者死亡、住院獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。 Adelstein 研究顯示[1]，scr1.6mg/dl者與≤1.6mg/dl組比較，臨床癥狀改善率（23.9% vs. 43.6%，P=0.004）、超聲指標(biāo)應(yīng)答率（35.2% vs. 52.7%，P=0.004）及存活率（P0.001）均明顯降低。GFR 30 mL/min/1.73 m 左室重構(gòu)不明顯。作者認(rèn)為GFR 30 患者可能不適合CRT。,1. Adelstein，PACE 2010。 [Epub ahead of print],第三十二頁，共八十三頁。,薈萃分析顯示，房顫患者CRT療效(li225。oxi224。o)與竇性心律患者相當(dāng)。,持續(xù)性房顫,Upadhyay GA, J Am Coll Cardiol. 2008。52(15):123946.,房顫患者(hu224。nzhě)行CRT（IIa類指征）。,第三十三頁，共八十三頁。,MILOS研究(y225。njiū),第一個(gè)長期、前瞻(qi225。n zhān)研究，觀察162例伴慢性AF患者CRT療效,Gaspa