【正文】 保險(xiǎn)專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)組織和專家咨詢組織，完善醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和業(yè)務(wù)規(guī)范。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用要堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。繳費(fèi)和補(bǔ)助城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。例如，一名兒童生病，如果在三級醫(yī)院住院，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用6萬元，可以報(bào)銷32725元（[60000元500元）55%]。起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例 一是學(xué)生、兒童。屬于重度殘疾人、享受低保待遇人員、特殊困難家庭人員和低收入家庭60周歲以上老年人等特殊身份人員，應(yīng)當(dāng)提供相關(guān)憑證原件及復(fù)印件。起付標(biāo)準(zhǔn)（也就是通常說的門檻費(fèi)）與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一樣，即三級980元、二級720元，一級540元。對于安全無賠款續(xù)保優(yōu)惠，必須做到保險(xiǎn)期滿、確無賠款、在次年續(xù)保時(shí)其保險(xiǎn)費(fèi)可在中國人民銀行規(guī)定的比例內(nèi)給予優(yōu)惠。保險(xiǎn)公約 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為全面遵守和執(zhí)行國家頒布的各項(xiàng)保險(xiǎn)法律法規(guī)，維護(hù)保險(xiǎn)市場秩序、規(guī)范保險(xiǎn)行為、保護(hù)保險(xiǎn)活動當(dāng)事人的正當(dāng)權(quán)益，經(jīng)全國各保險(xiǎn)公司總經(jīng)理共同協(xié)商，特制定本公約。1998年我國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，之后又啟動了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)，建立了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。學(xué)生由所在學(xué)校統(tǒng)一組織向市社保中心申報(bào)，收到申請材料后20個工作日內(nèi)組織認(rèn)定。因就診醫(yī)院條件所限，需市內(nèi)轉(zhuǎn)院的，由首診定點(diǎn)醫(yī)院主治醫(yī)師填寫《濰坊市城區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市內(nèi)轉(zhuǎn)院審批表》（一式三聯(lián)），科主任審查簽字，經(jīng)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室審核同意，及時(shí)辦理出院結(jié)算手續(xù)，并報(bào)市社保中心備案，然后到轉(zhuǎn)入醫(yī)院辦理聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)手續(xù)。六、城鎮(zhèn)居民生育享受什么醫(yī)療待遇？費(fèi)用如何結(jié)算？城鎮(zhèn)居民參保人員住院分娩醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行定額報(bào)銷，定額標(biāo)準(zhǔn)為：剖宮產(chǎn)1500元；非剖宮產(chǎn)800元。三、參保人員因病住院享受什么醫(yī)療待遇？參保人員因病住院應(yīng)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及一、二、三級醫(yī)院發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、200元、400元、700 元；起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額部分，支付比例分別為85%、75％、65％、55％。將參保居民因生育發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范疇，報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)和辦法與普通疾病相同。四、支付范圍及待遇水平在東勝區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院或經(jīng)東勝區(qū)醫(yī)保局批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外地上級醫(yī)院（須是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)醫(yī)院）發(fā)生的住院或緊急搶救的醫(yī)療費(fèi)。（四）建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度考核評估獎勵機(jī)制。三、下一步工作打算（一）切實(shí)做好待遇支付工作，繼續(xù)加大宣傳力度，引導(dǎo)參保居民養(yǎng)成良好的就醫(yī)習(xí)慣，讓越來越多的參保居民接受“小病在社區(qū)，大病在醫(yī)院”的就醫(yī)模式。儋州市應(yīng)參保人數(shù)比較多，僅次于海口，且人員結(jié)構(gòu)復(fù)雜，通過不懈努力，最終也完成了參保目標(biāo)。省農(nóng)墾總局明確要求下屬各農(nóng)場一定要積極配合地方政府，把農(nóng)墾城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)作一項(xiàng)重點(diǎn)民生工程來抓，做好組織人員參加地方動員大會、參加各級業(yè)務(wù)培訓(xùn)、落實(shí)補(bǔ)助資金、廣泛開展參保宣傳、實(shí)行參保征繳責(zé)任制等工作，確保農(nóng)墾不拖地方乃至全省此項(xiàng)工作的后腿。二、取得的成效（一）結(jié)合實(shí)際，拓寬思路，開創(chuàng)性提出區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)的統(tǒng)籌模式我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作自去年啟動以來，盡管時(shí)間不長，但已經(jīng)產(chǎn)生了比較明顯的效果，在很大程度上減輕了城鎮(zhèn)居民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，改善了城鎮(zhèn)居民對基本醫(yī)療服務(wù)的利用情況。二是積極落實(shí)補(bǔ)助資金、工作經(jīng)費(fèi)。社區(qū)是登記參保、變更信息、政策咨詢、就醫(yī)管理的基本平臺，是做好居民醫(yī)保工作的前沿陣地。二是加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)。每到一個地方，林方略副省長都到市縣社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、地稅社保費(fèi)征稽局、社區(qū)勞動保障服務(wù)平臺和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)了解工作開展情況，詳細(xì)聽取了市縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)和分管領(lǐng)導(dǎo)就本地區(qū)啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)準(zhǔn)備工作的前期準(zhǔn)備情況匯報(bào)，并對參保居民的身份界定、宣傳發(fā)動、農(nóng)墾居民參保和社區(qū)服務(wù)平臺建設(shè)工作提出了具體的要求。四是明確統(tǒng)籌模式。一、主要工作（一）全面謀劃，周密部署，科學(xué)安排城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施計(jì)劃一是召開動員大會。今年4月，我省區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)被列為2008年全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)大試點(diǎn)地區(qū)，至此，我省已經(jīng)整體進(jìn)入國家城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍,比其他省市提前兩年全面享受國家補(bǔ)貼。二是制訂實(shí)施計(jì)劃。區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇支付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一征收機(jī)構(gòu)、統(tǒng)一經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。一是認(rèn)真組織。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)征收信息系統(tǒng)投入使用后，省人事勞動保障廳和系統(tǒng)開發(fā)商將建立軟件系統(tǒng)維護(hù)制度，確保軟件系統(tǒng)安全運(yùn)行。各市縣根據(jù)參保學(xué)生、少年兒童、老年人的醫(yī)療需求，對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)范圍進(jìn)行了必要調(diào)整。各市縣結(jié)合實(shí)際，采取了一系列宣傳手段，通過對建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的目的、意義、參加好處和實(shí)惠的交叉宣傳，有效地消除了廣大居民的疑問和顧慮，使廣大城鎮(zhèn)居民充分認(rèn)識參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的必要性。如果以市縣為單位統(tǒng)籌的模式，由于應(yīng)參保人數(shù)較少，籌資水平低，基金總量偏小，抵抗風(fēng)險(xiǎn)的能力不強(qiáng)。農(nóng)墾系統(tǒng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入屬地管理，實(shí)現(xiàn)了我省自實(shí)施社會保險(xiǎn)制度改革以來，農(nóng)墾社會保險(xiǎn)制度正式納入地方社會保險(xiǎn)制度范圍，同時(shí)也將為下一步社會保險(xiǎn)的全面對接積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。目前，《區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理辦法》、《區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議（范本）》、《區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法》、《區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種管理辦法》、《區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)劑金管理辦法》等配套文件已經(jīng)出臺，從制度上確保了待遇支付的規(guī)范管理。為此，要繼續(xù)敦促市縣政府落實(shí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員、編制、辦公經(jīng)費(fèi)。研究解決職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合之間制度銜接的問題，為今后逐步整合三項(xiàng)制度，建立城鄉(xiāng)一體的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度打下基第二篇：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄一、參保范圍凡在東勝區(qū)居住的未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員，不分戶籍，無年齡限制均可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其中，非東勝戶籍的人員需取得東勝區(qū)暫住證三個月以上；靈活就業(yè)人員可自由選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；東勝區(qū)農(nóng)村戶籍的人員可自由選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。一年內(nèi)最高可報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)12萬元（包括住院和門診醫(yī)療費(fèi)）。六、申辦程序在所屬社區(qū)辦理，同時(shí)提供居民戶口簿、身份證原件及復(fù)印件2份，1寸彩色照片1張。門診大病醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)為600元，起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額部分，支付比例為50%。七、城鎮(zhèn)居民一個醫(yī)療內(nèi)最高報(bào)銷限額是多少？城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付18萬元，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付6萬元，超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的部分納入大病補(bǔ)助范圍，由居民大病補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)給予80%的補(bǔ)助，最高補(bǔ)助限額為12萬元。發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由個人墊付，治療終結(jié)后由患者或家屬攜帶醫(yī)?？?、身份證、轉(zhuǎn)院審批表，住院病歷復(fù)印件（加蓋病歷專用章），費(fèi)用匯總明細(xì)清單、發(fā)票、報(bào)市社保中心辦理報(bào)銷手續(xù)。（二）就醫(yī)。各地區(qū)各部門要充分認(rèn)識這項(xiàng)工作的重要性，將其作為落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、構(gòu)建社會主義和諧社會的一項(xiàng)重要任務(wù)，高度重視，統(tǒng)籌規(guī)劃，規(guī)范引導(dǎo)，穩(wěn)步推進(jìn)。在宣傳及展業(yè)過程中杜絕不尊重甚至詆毀其它保險(xiǎn)公司的行為。六、各簽約公司應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《保險(xiǎn)法》中關(guān)于“優(yōu)先在中國境內(nèi)的保險(xiǎn)公司辦理再保險(xiǎn)”的規(guī)定。）支付比例：基金支付比例按不 同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定，一級（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例為75%、60%、50%。屬于重度殘疾、享受低保待遇、特殊困難家庭和享受國家助學(xué)貸款的學(xué)生，應(yīng)當(dāng)同時(shí)提供符合規(guī)定的相關(guān)憑證。在一個結(jié)算內(nèi)，發(fā)生符合報(bào)銷范圍的10萬元以下醫(yī)療費(fèi)，三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報(bào)銷比例為50%；二級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報(bào)銷比例為60%；一級醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例為65%。試點(diǎn)目標(biāo)2007年在有條件的省份選擇2至3個城市啟動試點(diǎn)，2008年擴(kuò)大試點(diǎn)，爭取2009年試點(diǎn)城市達(dá)到80%以上，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。對試點(diǎn)城市的參保居民，政府每年按不低于人均40元給予補(bǔ)助，其中，中央財(cái)政從2007年起每年通過專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付，對中西部地區(qū)按人均20元給予補(bǔ)助。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，其他費(fèi)用可以通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和社會慈善捐助等方式解決。基金管理要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會保障基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬。充分發(fā)揮城市社區(qū)服務(wù)組織等的作用整合、提升、拓寬城市社區(qū)服務(wù)組織的功能，加強(qiáng)社區(qū)服務(wù)平臺建設(shè)，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工作。建立健全衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)體系，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)和藥品市場的監(jiān)管。制定配套政策和措施。已經(jīng)先行開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的城市，要及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善制度，進(jìn)一步探索更加符合實(shí)際的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的體制和機(jī)制。在保障范圍上,相差以很大,職工醫(yī)保每年返所繳保險(xiǎn)費(fèi)的30左右到個人賬戶可以作為門診費(fèi)用,由職工個人自行支配,住院按社保醫(yī)療范圍報(bào)銷費(fèi)用。第二章參保范圍第五條凡具有我市城鎮(zhèn)戶口，沒有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非從業(yè)居民，均可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。第九條18周歲以上（含18周歲）參保居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為345元。第十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時(shí)，由市勞動和社會保障部門會同財(cái)政、衛(wèi)生等部門提出具體方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)。第十八條參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行起付標(biāo)準(zhǔn)線和最高支付限額制度。第二十一條參保居民患門診大病（癌癥放化療、尿毒癥透析、腎移植后抗排異治療），需要門診治療的，應(yīng)持本人醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡和二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近期診斷證明、住院病例復(fù)印件及相關(guān)檢查、化驗(yàn)報(bào)告單，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)認(rèn)定后，領(lǐng)取《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病醫(yī)療證》，方可享受有關(guān)待遇。第二十四條參保居民住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，有下列情況之一的，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：（一）在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的；（二）自殺、故意自傷、自殘的；（三）斗毆、酗酒、吸毒及其他因違法、犯罪行為所致傷病的；（四）交通事故、意外傷害（學(xué)生、兒童除外）、醫(yī)療事故等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（五）屬于工傷保險(xiǎn)（含職業(yè)?。┗蛏ｋU(xiǎn)支付范圍的；（六）按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情況。第三十條勞動和社會保障局可根據(jù)本方案制定《實(shí)施細(xì)則》。凡具有市區(qū)城鎮(zhèn)戶籍的中小學(xué)在校學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校和特殊教育學(xué)校）、托幼機(jī)構(gòu)入托幼兒；在市區(qū)學(xué)校就讀（以學(xué)籍為準(zhǔn)）的農(nóng) 村戶籍的中小學(xué)生、入托幼兒；１８周歲以下非在校少年兒童；１８周歲以上（含１８周歲）的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（異地退休享受養(yǎng)老金或退休金待遇，退休后戶籍遷 入本市的人員除外）都將納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障體系。重度殘疾（指經(jīng)殘聯(lián)認(rèn)定的傷殘等級達(dá)到一級或二級的殘疾人員）、低保對象、低收入家庭（指家庭人均年收入低于上本市城鎮(zhèn)居民年人均可 支配收入三分之一）６０周歲以上老年人，還需提供殘聯(lián)核發(fā)的《中華人民共和國殘疾人證》原件及復(fù)印件１份、民政部門核發(fā)的《滄州市城市居民最低生活保障金 領(lǐng)取證》原件及復(fù)印件１份、民政部門出具的低收入家庭認(rèn)定證明。同時(shí)，我們還充分考慮參保各類市區(qū)城鎮(zhèn)居民的不同情況，哪怕工作量再大，也盡可能多地把方便讓給群眾。但對醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等待期內(nèi)和中斷繳費(fèi)期間發(fā) 生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。但也為了公平公正，我們也規(guī)定：同時(shí)具備享受 財(cái)政補(bǔ)助兩種或兩種以上身份的人員，按就高不就低的原則享受一種政府補(bǔ)助?！緳?quán)威聲音】實(shí)行市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其根本目的是解決參保居民“看病難、看病貴”問題。參保居民因急診搶救入住本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或在國內(nèi)旅行、探親期間，因急診搶救在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn) 和支付比例按批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。所 以，不支付超范圍、超標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用十分必要。參保居民因病情確需轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，應(yīng)由三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含傳染病、精神病?？漆t(yī)院）副主任及以上醫(yī)師提出建議，科主任同 意，填寫《滄州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，經(jīng)醫(yī)?？坪头止茉洪L審查簽字，再由所在社區(qū)勞動保障工作站簽署意見后報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)方 可轉(zhuǎn)院診治。參保居民經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)、外出探親、旅行期間急診搶救住院治療以及在校學(xué)生放假回原籍期間發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由個人全額墊 付，出院后３０日內(nèi)，通過所在社區(qū)勞動保障工作站或?qū)W校，持相關(guān)審批、備案手續(xù)、有效醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、病歷復(fù)印件、出（入）院診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、醫(yī)療保險(xiǎn)證（卡）等資料到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請審核