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事故調(diào)查報告二(更新版)

2024-10-25 04:29上一頁面

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【正文】 機動車行徑危險路段未降低行駛速度是造成本起事故的次要原因。事故發(fā)生后,事故救援先期響應(yīng)迅速、現(xiàn)場處置得當(dāng)、救援行動開展有序,對該路段車流做好疏導(dǎo),事故應(yīng)急處置到位,救援過程未發(fā)生次生事故,符合相關(guān)法律法規(guī)及事故處理工作規(guī)范的要求。經(jīng)營期限至2XXX年X月X日。干燥瀝青,路面完好。4.“安全第一”思想不牢,組織領(lǐng)導(dǎo)不力南方航空公司去年以來安全狀況不好,領(lǐng)導(dǎo)對形勢認(rèn)識不足,存在盲目樂觀、驕傲自滿情緒,未能從根本上采取措施扭轉(zhuǎn)被動局面,對安全與發(fā)展、效益及其它工作的關(guān)系處理得不好,抓安全投入精力不夠。,部分機長技術(shù)素質(zhì)低在飛機著陸前能見度差,看不清道面時,機長缺少大雨中飛行經(jīng)驗,沒有按正常操縱方法減小油門和帶桿,根據(jù)跑道燈光的變化情況使飛機退出下滑姿態(tài),當(dāng)飛機跳起后,機長采取了推桿的錯誤動作,致使飛機越跳越高,嚴(yán)重受損,失去了避免事故的最后機會。復(fù)飛后,由于飛機已嚴(yán)重受損,部分操縱系統(tǒng)失靈,機組控制不了飛機著陸姿態(tài),以致飛機第二次落地時,大速度帶下俯角觸地,造成飛機解體失事。接連三次跳躍和超過載導(dǎo)致飛機結(jié)構(gòu)嚴(yán)重?fù)p壞。飛機接地前4秒鐘平均下降率9(3)2925機組乘務(wù)員反映:第一次接地時,坐在后艙門的3名乘務(wù)員的座椅折斷,飛機中部17、18排行李架凸起呈弓形,飛機地板裂開凸起,窗戶變形,部分頂板脫落,客艙內(nèi)有焦味,瞬間停電,客艙后行李架部分物品掉落。(1)根據(jù)現(xiàn)場勘查、走訪目擊者后認(rèn)定,本架飛機著陸前沒有發(fā)現(xiàn)火警或火災(zāi),可以排除起火后落地的可能性。燃油、滑油化驗合格。機翼:左大翼除翼尖無嚴(yán)重?fù)p壞外,其余全部被燒壞,右大翼翼尖缺損,前后緣均被燒壞。通過聽陸空通話錄音,看雷達錄像,查閱有關(guān)資料,確認(rèn)當(dāng)時的通信、導(dǎo)航、雷達等各種保障設(shè)備工作情況正常;天氣符合機場開放標(biāo)準(zhǔn)。本次飛行前機組成員均按規(guī)定進行了出勤前體檢,飛行前8小時未發(fā)現(xiàn)機組成員飲用含酒精飲料和服藥。總飛行時間12738:08小時,其中報務(wù)員時間9084:51小時,駕駛員時間3654:12小時。飛機擦地后,拖滑約600米后解體。從距跑道南端388米至801米的范圍內(nèi),道面上有較多的鉚釘(多數(shù)為剪切痕跡),還有少量金屬片、膠管、固定夾等散落物。(1)第一次由南向北著陸。在飛機過近臺附近,塔臺看見飛機著陸燈,但雨中燈光不清楚,地面雷達顯示,飛機航跡、下滑高度正常。21:18:07機組報告“已建立盲降”,21:18:53機組報告“看到引進燈”,塔臺指揮飛機“檢查好可以著陸”。21:28:30飛機著陸,著陸后飛機解體、起火。以上情況說明,飛機第一次著陸時前輪接地后,左前輪爆破,碎片散落在跑道上。經(jīng)查實,這3條擦槽分別是前起落架左輪軸(左側(cè))、拖機接耳和前輪轉(zhuǎn)彎作動筒觸地劃出的溝痕。(1)技術(shù)情況機長:林友貴(左座),男,1960年7月出生,天氣標(biāo)準(zhǔn):1/2。(2)持證情況林友貴,駕駛員執(zhí)照有效期至1997年11月,體檢合格證有效期至1997年10月; 孔德新,駕駛員執(zhí)照有效期至1997年7月,體檢合格證有效期至1997年10月; 肖榮,駕駛員執(zhí)照有效期至1998年4月,體檢合格證有效期至1997年9月;(3)身體健康情況機組成員1997年度體檢結(jié)論均為飛行合格。21:33特選天氣報告:240度風(fēng)7米/秒,能見度2000米,中陣雨,1~2個量低云210米,3~4個量積雨云1200米,5~7個量云1200米,溫度22℃,露點22℃,場壓1010HPA。(4)殘骸檢查機身:除機身尾部較為完整(底部有摩擦痕跡)外,其余全部損壞。通過檢查和飛行數(shù)據(jù)譯碼分析,失事前,飛機、發(fā)動機及系統(tǒng)處于適航狀態(tài)。據(jù)此證明,該機不存在商務(wù)超載和裝載平衡問題。據(jù)在該機第一次接地之后5分鐘落地的國航1305航班機組反映,從雷達上看機場南頭有雷雨,切入盲降后遇到大雨,800英尺出云看見跑道,雨比較大,由于跑道積水,著陸燈光效果不好,看不清地面,只能*看跑道燈的接近率來控制飛機。高度50英尺進跑道后,由于“看不清地面”,機組沒有及時拉桿退出下滑建立正常著陸姿態(tài),致使飛機以153.5海里/時的速度,水平姿態(tài),前輪、主輪同時接地(波音737飛機停機角為0.79至1度,根據(jù)數(shù)據(jù)記錄譯碼數(shù)據(jù),接地時飛機的姿態(tài)在1.4至十1.7之間)。第二次跳起7英尺,接地垂直過載2.54G,第三次跳起13英尺。事故結(jié)論飛機在最后進近過程中遇到大雨,機組在看不清道面的情況下,違反規(guī)定,盲目下降;由于判斷高度不準(zhǔn),致使飛機沒有保持正確的接地姿態(tài),造成重著陸跳躍,加之機長處置錯誤,是造成這次重大事故的直接原因。南航深圳公司思想政治工作薄弱,飛行人員受到拜金主義、享樂主義的侵蝕,領(lǐng)導(dǎo)要求不嚴(yán),飛行人員思想、作風(fēng)和組織紀(jì)律方面存在問題比較突出。第一次發(fā)出“危險天氣警報”時,2925號機在深圳機場還沒有起飛,但公司值班領(lǐng)導(dǎo)未能引起重視,沒有及時采取有效措施。(三)事故道路情況事故現(xiàn)場位于XX公路68KM+400M,道路由北向南呈右向彎道,南往平XX方向,北往XX方向。法定代表人:XX,公司經(jīng)營范圍:省際班車客運、市際班車客運、縣際班車客運、縣內(nèi)班車客運、省際包車客運、市際包車客運、出租客運、普通貨物運輸、二類機動車維修。并及時調(diào)配車輛轉(zhuǎn)送乘客,維持現(xiàn)場秩序,事故現(xiàn)場得到有效控制。(四)事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定:甘肅亨星交通運輸集團鎮(zhèn)原馳成有限公司201X年X月XX日發(fā)生的道路交通事故是一起道路交通事故。提供從業(yè)人員憂患意識,認(rèn)真汲取“XX”交通事故教訓(xùn),舉一反三,切實抓好事故預(yù)防工作措施落實。打中安全帽,造成嘴巴和左眼部位受傷。違反了《CPE車間崗位安全操作規(guī)程》下屬規(guī)程《氯化崗位安全操作規(guī)程》中的第25條“在放料過程中,防止壓力過大。要實行各級主管安全生產(chǎn)目標(biāo)管理,把安全生產(chǎn)工作與主管的考核和經(jīng)濟利益掛鉤,從組織上形成安全生產(chǎn)的保障機制,各部門要認(rèn)真落實上級的要求,不能打折扣。老車間設(shè)備老化情況比較普遍,存在安全隱患,這是安全檢查的重點。中央變電所呂濤匯報:井下12號高爆過流跳閘。18:30分,損壞開關(guān)拆除完畢。機運隊長黨少敏,現(xiàn)場管理不到位,對其給予300元罰款。附件:調(diào)查人員名單(簽字)事故現(xiàn)場照片調(diào)查人員(簽字):現(xiàn)場照片:KBZ16630饋電開關(guān)接線腔QBZ80啟動器接線腔第五篇:事故調(diào)查報告事故調(diào)查報告范文事故調(diào)查報告范文(一)一、發(fā)生經(jīng)過:20**年4月23日:上午6時30分:深圳xx18樓樓頂:xx樓頂14號冷卻塔的木質(zhì)結(jié)構(gòu)塔頂以及部分外殼被發(fā)現(xiàn)徹底燒壞??照{(diào)系統(tǒng)的正常供應(yīng)和運作沒有受到影響。這從附錄中的照片可以得到證實,照片上顯示了冷卻塔內(nèi)部控制器和開關(guān)設(shè)備的情況。從長遠來說,我們正在就使用ads組合型冷卻塔的可行性進行研究。凡調(diào)查涉及到的單位和個人,必須如實向有關(guān)人員回答有關(guān)的提問,提供有關(guān)的證據(jù)和證詞。事故處理必須公正合理、不遷就、不避讓、做到事故“三不放過”。幾個月來,調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)和實事求是的原則,認(rèn)真開展現(xiàn)場勘查、檢驗測試、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任。其中,鐵道部原部長劉志軍、原副總工程師兼運輸局局長張曙光對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,因涉嫌嚴(yán)重違紀(jì)違法問題,另案一并處理;通信信號集團公司總經(jīng)理、通信信號股份有限公司董事長馬騁對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,鑒于已因病去世,不再
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