【正文】 、死亡病案討論、專題講座；建立對外學(xué)術(shù)交流檔案；健全病情危重度評估系統(tǒng)，嚴(yán)格執(zhí)行病人入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。完善急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診醫(yī)療服務(wù)做到及時、安全、便捷、有效，急診會診10分鐘到位，急診留觀時間平均不超過48小時。完善和公示當(dāng)日門診醫(yī)師一覽表、知名專家門診一覽表，并在各?？圃\室前增設(shè)周內(nèi)醫(yī)師排班表、?？凭驮\流程圖，指導(dǎo)病人明明白白就醫(yī)。（2）有指定的部門負(fù)責(zé)收集和管理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。六、定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。（1）防范醫(yī)療風(fēng)險的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例的分析。（4）根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風(fēng)險事件的預(yù)警通告。(3)與培訓(xùn)相適應(yīng)的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費保障。(4)院科兩級對制度的執(zhí)行情況有監(jiān)督檢查與整改措施。（2）有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。（1）醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。凡值班人員遲到早退者，每次處罰100元，未請假無故脫崗者，每次處罰100元，造成差錯事故者，交由醫(yī)院處理。每兩年對科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作方案進(jìn)行總結(jié)修訂，對質(zhì)量安全管理組織進(jìn)行調(diào)整。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)及相關(guān)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)，醫(yī)療人員在實施各項醫(yī)療技術(shù)操作時嚴(yán)格遵守醫(yī)院和本科制定的《技術(shù)操作規(guī)范》，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有①診斷及診斷依據(jù)②鑒別診斷③治療原則④有關(guān)方面的新進(jìn)展；未確診病人應(yīng)有①鑒別診斷②明確的診斷思路和方法③擬定相應(yīng)的治療措施；危重病人應(yīng)有①當(dāng)前主要問題②解決的方法。（3）新入院的急重癥病人隨時檢查處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、醫(yī)患溝通、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)收其住院，患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。（二）兒科各級醫(yī)師職責(zé)門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（2）審?？剖覂?nèi)的醫(yī)療規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。一、兒科臨床質(zhì)量控制的理念和意義實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。2． 以前不能開展薄層液基細(xì)胞涂片技術(shù)，現(xiàn)在能開展了。比如：蘇木素伊紅染色、巴氏染色、神經(jīng)纖維染色、腎上腺嗜絡(luò)細(xì)胞染色、肥大細(xì)胞染色、脂肪染色等。1． 快速冰凍病理切片因技術(shù)水平有限，準(zhǔn)確性不夠等原因，還需要進(jìn)一步外出學(xué)習(xí)，掌握好該技術(shù)。二、制定和完善了各種規(guī)章制度。第一篇：病理科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作匯報病理科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作匯報尊敬的評審團(tuán)專家：您們好！病理科在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持和全科人員的共同努力下，順利開展了多種病理檢查項目，完善了各項規(guī)章制度。如：徠卡2015切片機(jī)、奧林帕斯顯微鏡、液基細(xì)胞涂片機(jī)、生物組織攤烤片機(jī)及組織冷凍包埋機(jī)等。四、我科目前仍然存在的不足地方。3． 能進(jìn)行多種細(xì)胞染色。三、在醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)中，我們不斷改進(jìn)了如下幾點：1． 我科原來的布局不合理，現(xiàn)在布局基本合理了。制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，對于兒科創(chuàng)新技術(shù)特色，發(fā)揮人才優(yōu)勢，確保醫(yī)療安全，實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理起到重要作用。（1）教育科室各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)建議請上級醫(yī)師確診或收入院。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有①診斷及診斷依據(jù)②必要的鑒別診斷③治療原則④診治中的注意事項。（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)理論及專科知識學(xué)習(xí)，嚴(yán)格按照本科制定的診療常規(guī)、規(guī)范準(zhǔn)確診治疾病，各類申請單、報告單及處方合格率達(dá)到95%以上。認(rèn)真做好工作計劃和工作總結(jié)，提出整改意見。（二)處罰各項醫(yī)療指標(biāo)考核按照醫(yī)院要求的醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)進(jìn)行考評。嚴(yán)格控制醫(yī)療費用及抗生素使用比例，超出規(guī)定者，對當(dāng)事人提出批評，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。、重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。（1）醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實際。(3)有主管職能部門監(jiān)督。(2)根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點和培訓(xùn)計劃。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部≤醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定≥。、技能的教育與培訓(xùn)。（1）各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。（1）有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息，為質(zhì)量管理提供依據(jù)。完善門診各項咨詢服務(wù)（就診咨詢、導(dǎo)診咨詢、預(yù)約咨詢、健康咨詢等），完善和公示醫(yī)療服務(wù)收費價目表、掛號收費標(biāo)準(zhǔn)、化驗結(jié)果領(lǐng)取須知、就診流程、就診注意事項。急診科醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，進(jìn)入急診科一線值班的醫(yī)務(wù)工作者必須具備兩證，臨床工作經(jīng)驗三年以上，在急診科工作三個月為一單元；堅持崗前培訓(xùn)制度，加強(qiáng)急診科三級查房制度的落實，加強(qiáng)急危重病人的知情告知制度的落實。完善重癥監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)師、護(hù)士準(zhǔn)入制度（重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師均通過高級心肺復(fù)蘇訓(xùn)練及考核，有二年以上住院醫(yī)師資格；護(hù)士均經(jīng)過重癥監(jiān)護(hù)專業(yè)培訓(xùn)，并擔(dān)任臨床護(hù)理工作二年以上）；ICU總住院應(yīng)具有主治醫(yī)師資格。完善臨床檢驗項目的準(zhǔn)入制度及相關(guān)安全制度，完善實驗室廢棄物及尖銳器具的處理規(guī)范，有效防范觸電、化學(xué)損傷及意外事故，并制定應(yīng)急預(yù)案和演練；落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有完善的檢驗報告簽發(fā)和復(fù)核制度；臨床檢驗實驗室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。熟練掌握病理儀器設(shè)備的操作規(guī)程，并定期保養(yǎng)、定期校準(zhǔn)、定期檢查，完善設(shè)備運行檔案；及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑；廢棄標(biāo)本及物品的處理必須符合相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度。堅持抗菌藥物分級使用，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測；實施《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實施細(xì)則》，做到醫(yī)師及相關(guān)人員人手一冊，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理與培訓(xùn)（12次/年）。建立和完善質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度，特別是輸血前檢驗和核對制度，要建立完善的輸血前檢測檔案；健全輸血管理組織與工作制度；健全質(zhì)量考核指標(biāo)；完善血液入庫、核對、交叉配血與發(fā)血出庫等技術(shù)操作規(guī)程；落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)；完善輸血反應(yīng)與輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度；完善對輸血感染的監(jiān)測與管理制度；制訂急診用血輸血規(guī)章制度；嚴(yán)格執(zhí)行輸血知情同意；完善常規(guī)檢查和特殊服務(wù)記錄，完善抗HIV、梅毒血清學(xué)實驗初篩確認(rèn)記錄；完善自身輸血、成分輸血記錄；完善開展臨床輸血治療的各項記錄。對按照規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械進(jìn)行嚴(yán)格的消毒或者滅菌。相關(guān)科室定期檢查醫(yī)療文書質(zhì)量，各臨床科室有專人擔(dān)任醫(yī)療文書書寫質(zhì)量督查員，醫(yī)療文書做到書寫及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，完善病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度及病案管理制度，完善病歷終末質(zhì)量監(jiān)管制度，堅決杜絕不合格病歷。進(jìn)一步完善護(hù)士在職培訓(xùn)方案，健全護(hù)理資質(zhì)認(rèn)定，嚴(yán)格護(hù)士執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入（包含合同制護(hù)士），對尚未取得“護(hù)士注冊證”的試用期護(hù)士（畢業(yè)第一年）不得單獨從事護(hù)理技術(shù)工作，加強(qiáng)護(hù)士臨床工作能力的考核并建立個人檔案。定期開展崗位職責(zé)的強(qiáng)化教育，組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)，醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)操作規(guī)程。嚴(yán)格醫(yī)療程序，及時、準(zhǔn)備書寫病歷，凡因未及時書寫病歷或記錄不真實引發(fā)的醫(yī)療糾紛，一切后果由醫(yī)生本人承擔(dān)。醫(yī)院將結(jié)合突發(fā)公共事件處理，制定突發(fā)公共事件處理預(yù)案，開展以“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練為中心的實地演習(xí)。加強(qiáng)總住院醫(yī)師的管理，要堅持“嚴(yán)進(jìn)嚴(yán)出”的原則，條件不成熟者不能上崗；堅決執(zhí)行總住院醫(yī)師24小時負(fù)責(zé)和留守病房制度；建立總住院醫(yī)師個人考核檔案，定期對總住院醫(yī)師的履行職責(zé)情況和業(yè)務(wù)水平進(jìn)行