【正文】 患者納入社區(qū)管理；（5）發(fā)現(xiàn)繼發(fā)高血壓患者、其他類型糖尿病，或是存在危急情況，需轉(zhuǎn)診。：孕16～20周、21～24周各進(jìn)行1次隨訪，對孕婦的健康狀況和胎兒的生長發(fā)育情況進(jìn)行評估和指導(dǎo)。：滿月后的隨訪服務(wù)均應(yīng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行，分別在2～3月齡、5～6月齡、8～9月齡、11～12月齡、1歲5～6月、1歲11月～2歲0月、2歲5～6月、2歲11月～3歲0月時進(jìn)行健康隨訪。、職業(yè)衛(wèi)生、放射衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、飲水衛(wèi)生、計劃生育、學(xué)校衛(wèi)生等公共衛(wèi)生問題健康教育。以0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點。正確貫徹執(zhí)行各項財經(jīng)政策，加強(qiáng)財務(wù)監(jiān)督，嚴(yán)格財經(jīng)紀(jì)律。(2)采用目錄制，即總目錄、分目錄、文件名。五、在督導(dǎo)過程中，要及時寫好督導(dǎo)情況記錄。居民健康檔案資料整理要嚴(yán)格執(zhí)行一人一卷的規(guī)定、分類整理、按村歸檔。食品安全協(xié)管。職業(yè)衛(wèi)生咨詢指導(dǎo)。（八）重性精神疾病患者管理（二級指標(biāo)）。（四）兒童健康管理（二級指標(biāo)）。依據(jù)考核指標(biāo)提供縣區(qū)級預(yù)撥金配套文件或指標(biāo)文件、撥付時間、到賬時間、銀行入賬通知（復(fù)印件）等佐證材料。（三）制度建設(shè)（二級指標(biāo)）上級相關(guān)文件；項目相關(guān)制度；項目實施方案；項目績效考核方案；項目資金管理辦法；項目成本測算；其它材料。要督促基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及時掌握服務(wù)轄區(qū)飲用水單位、學(xué)校、公共場所、非法行醫(yī)及非法采供血地點等基本信息，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員及村衛(wèi)生室村醫(yī)，采取網(wǎng)格化管理形式，認(rèn)真開展咨詢宣傳、巡查、信息收集和報告等工作，并及時做好相關(guān)工作記錄，工作記錄內(nèi)容要做到齊全完整、真實準(zhǔn)確、書寫規(guī)范。落實35歲以上居民首診測血壓和糖尿病患者4次免費測血糖的要求，熟練掌握血壓測量、足背動脈搏動觸摸等基本技術(shù)規(guī)范操作要領(lǐng)，準(zhǔn)確掌握各項檢查、化驗指標(biāo)的臨床意義和臨界點，正確理解各項檢查指標(biāo)，據(jù)實填寫有關(guān)隨訪信息。要強(qiáng)化預(yù)防接種服務(wù)體系建設(shè)，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立規(guī)范化預(yù)防接種場所的建設(shè)，提高預(yù)防接種規(guī)范性、安全性，有效提升預(yù)防接種服務(wù)水平。做好重點人群的隨訪等服務(wù)內(nèi)容，確保檔案內(nèi)容字跡清晰、數(shù)據(jù)真實、管理規(guī)范。高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率分別達(dá)到40%和30%以上。二、工作目標(biāo)（一）總體目標(biāo)。二是慢性病防治工作開展合力不夠。(3)實行動態(tài)管理依托我院成立的轄區(qū)全科醫(yī)師服務(wù)團(tuán)隊及轄區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生，通過入戶隨訪、門診隨訪及電話隨訪等形式，根據(jù)服務(wù)規(guī)范要求為患者提供醫(yī)療隨訪服務(wù)，每次隨訪詢問病情、進(jìn)行血壓測量、血糖測定等檢查和評估，對用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)，對高血壓、糖尿病等慢病患者每年進(jìn)行1次較全面健康檢查。（4）規(guī)范健康體檢：在體檢現(xiàn)場布置健康體檢橫幅、體檢流程圖，慢性病防治知識展板、并投放慢性病健康教育處方宣傳資料，做到檢查項目齊全、檢查過程細(xì)致，信息內(nèi)容完整，對發(fā)現(xiàn)的高危人群、慢性病患者，納入相應(yīng)病種的規(guī)范化管理。（5）工作完成情況截止10月中旬，我院共為轄區(qū)37883人，建立電子健康檔案35518人，%。院內(nèi)防?？?人，慢病專管員1人，具體負(fù)責(zé)居民健康檔案的建立、老年人保健、慢病管理、死因腫瘤心腦血管疾病監(jiān)測等工作。成立居民健康體檢小組，采取入戶調(diào)查、體檢。截止目前，已完成8750份重點人群健康檔案的歸檔工作。發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病病人分別為328和73人，已全部納入慢性病規(guī)范化管理。腫瘤患者建檔387人，隨訪率90%，心腦血管病人建檔430人，隨訪率95%。(2)鞏固省級慢性病綜合防控示范區(qū)工作成果，查漏補(bǔ)缺，進(jìn)一步完善相關(guān)工作內(nèi)容及質(zhì)量，如慢性病患者自我管理工作、全民健康生活方式行動工作、高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)工作、口腔衛(wèi)生、健康教育與促進(jìn)中媒體宣傳和學(xué)校健康教育等工作進(jìn)行梳理。居民健康檔案紙質(zhì)建檔率達(dá)到83%以上，電子健康檔案建檔率達(dá)到75%以上，重點人群健康檔案利用率達(dá)到80%以上。衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)機(jī)構(gòu)達(dá)到100%。同時，要加大對“假檔”、“死檔”的檢查、處罰和整改力度?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要充分利用婦幼信息、人口計生信息管理系統(tǒng)，掌握服務(wù)轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦、兒童健康管理信息，按照規(guī)范要求，保時保質(zhì)保量地完成管理任務(wù)。加強(qiáng)重性精神疾病患者管理。同時，積極拓展中醫(yī)藥服務(wù)內(nèi)涵，加大中醫(yī)適宜技術(shù)的推廣應(yīng)用力度。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）每年對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）進(jìn)行至少4次的考核，其考核結(jié)果上報縣區(qū)衛(wèi)生局，做為劃撥經(jīng)費的主要依據(jù)，并保留考核圖片、考核記錄（被考核單位簽字）考核通知等相關(guān)材料。三、項目執(zhí)行情況（一級指標(biāo)）（一）居民健康檔案（二級指標(biāo)）。婦女保健工作計劃；婦女保健工作制度、方案；婦女保健工作人員登記表（包含村級）；孕產(chǎn)婦保健管理登記本；高危妊娠專案管理登記本；孕產(chǎn)婦死亡登記??；孕產(chǎn)婦健康檔案；產(chǎn)后訪視登記?。焕龝灥?、會議記錄（與兒保合用）；婦保培訓(xùn)資料（參加縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)為村培訓(xùn)資料）和督導(dǎo)資料（縣級督導(dǎo)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)對村督導(dǎo)資料）；1婦保工作總結(jié)；1上級婦保工作相關(guān)文件。傳染病防治領(lǐng)導(dǎo)組織；傳染病防治相關(guān)制度（預(yù)檢分診、消毒隔離、傳染病報告工作流程、報告管理、疫點處理、疫情值班等）；傳染病防治工作計劃（背景分析、目標(biāo)、指標(biāo)、具體措施）并定期檢查，有自查記錄；傳染病報告記錄（門診日志、出入院登記、檢驗科和影像科室登記要求規(guī)范，報告卡、登記本）；傳染病漏報調(diào)查記錄（計劃、記錄、小結(jié)）；傳染病個案調(diào)查表、調(diào)查小結(jié)（除小結(jié)外，疫點處置“六項”要有相關(guān)資料）；傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件技術(shù)培訓(xùn)資料（計劃、通知、簽到、教材、記錄、試卷、小結(jié)）；學(xué)校傳染病防治宣傳、培訓(xùn)、督導(dǎo)記錄；突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作領(lǐng)導(dǎo)組織（政府文件）；突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案；1突發(fā)公共衛(wèi)生事件 報告記錄；1突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理記錄；1衛(wèi)生應(yīng)急物資貯備統(tǒng)計表；1疫情值班表及值班記錄。飲用水衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管。工作組織（文件及相關(guān)活動記錄）；相關(guān)制度及工作流程；工作計劃；工作培訓(xùn)記錄（培訓(xùn)會議通知、簽到、教材、滿意度調(diào)查、照片）； 65歲以上老人檔案名冊（同老年人健康管理）和03歲兒童檔案名冊；半年、全年工作總結(jié)（有取得成績、存在問題、原因分析、今后打算）。督導(dǎo)評估制度一、本院要成立項目領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)督導(dǎo)評估工作。八、項目辦做好督導(dǎo)評估工作總結(jié)。(2)本項目辦階段性工作匯報及工作總結(jié)。在已支預(yù)借款未結(jié)清前，不準(zhǔn)連續(xù)預(yù)借。服務(wù)內(nèi)容：《中國公民健康素養(yǎng)——基本知識與技能（試行）》。三、預(yù)防接種服務(wù)對象：轄區(qū)內(nèi)0～6歲兒童和其他重點人群。從6月齡起至3歲，每年進(jìn)行一次聽力篩查。：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）在收到分娩醫(yī)院轉(zhuǎn)來的產(chǎn)婦分娩信息后，應(yīng)于3～7天內(nèi)到產(chǎn)婦家中進(jìn)行產(chǎn)后訪視，進(jìn)行產(chǎn)褥期健康管理，加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)和新生兒護(hù)理指導(dǎo),同時進(jìn)行新生兒訪視。管理的高血壓、糖尿病患者每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查（與隨訪相結(jié)合），包括常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進(jìn)行粗測判斷。：根據(jù)患者的危險性分級、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況對患者進(jìn)行分級干預(yù)。服務(wù)內(nèi)容： 協(xié)助衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)對公共場所進(jìn)行巡查，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告；協(xié)助衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)對公共場所從業(yè)人員開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)。對居民開展養(yǎng)生保健知識宣教，每年提供不少于6種有中醫(yī)藥內(nèi)容的文字資料；播放不少于3種有中醫(yī)藥內(nèi)容的音像資料，每周播放不少于3次；機(jī)構(gòu)宣傳欄每年至少宣傳4次中醫(yī)藥健康教育內(nèi)容；開展公眾中醫(yī)藥健康咨詢活動，每年不少于2次；定期舉辦健康知識講座，每年舉辦中醫(yī)藥健康知識講座不少于4次。針對健康素養(yǎng)基本知識及技能、優(yōu)生優(yōu)育、傳染病預(yù)防及轄區(qū)內(nèi)重點健康問題的內(nèi)容，向城鄉(xiāng)居民提供免費健康教育宣傳咨詢服務(wù)，發(fā)放健康教育宣傳資料，每月出版健康教育宣傳欄宣傳健康知識，并每月舉辦健康知識講座、不定期開展公眾健康咨詢及義診活動等。發(fā)現(xiàn)、報告預(yù)防接種的疑似異常反應(yīng)，并協(xié)助調(diào)查處理。對35歲以上人群試行門診首診測血壓