【正文】 制度（8216）三、急診觀察室制度（8217）四、門診工作制度（8218）五、處方制度（8220）六、病歷書寫制度（8225）七、查房制度（8226）八、醫(yī)囑制度（8227）九、醫(yī)療質(zhì)量管理制度（921）十、醫(yī)院感染管理制度（924）十一、查對制度（8228）十二、會診制度（8229）十三、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度（8230）十四、病例討論制度（8231）十五、值班、交接班制度（8232）十六、手術(shù)室管理工作制度（8240）附、圍手術(shù)期管理（新增）十七、麻醉科工作制度（8241）附：麻醉恢復(fù)室管理（新增）十八、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度（8255）十九、醫(yī)療技術(shù)管理制度（新增）二十、臨床檢驗危急值報告制度（新增）二十一、檢驗標本采集、運送制度（新增）二十二、患者評估管理制度（新增）二十三、手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理制度（新增）二十四、主診醫(yī)師負責制度（試行）（新增）二十五、危重病人進行高風險診療操作的資格許可授權(quán)制度（試行）二十六、首診負責制（新增）二十七、約束具使用制度（新增）二十八、急危重病人搶救及報告制度（重新整理）二十九、血液凈化室工作制度（新增）三十、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時限基本要求（新增）三十一、病房小藥柜管理制度（8235）三十二、預(yù)防保健科工作制度（8236）三十三、中醫(yī)科工作制度（8237）三十四、針灸室工作制度（8251）三十五、醫(yī)學工程/醫(yī)療器械科（組）工作制度（8243）一、急診工作制度（8215）“醫(yī)院”者均應(yīng)設(shè)置急診科（室），實行 24 小 時開放隨時應(yīng)診，節(jié)假日照常接診。不得重復(fù)收費，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構(gòu)報酬，不得收受或 者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。會診影響本院（科）正常臨床工作，但存在特殊需要的 情況下，應(yīng)當醫(yī)院領(lǐng)導批準。主管醫(yī)師應(yīng)告知病人擬施手 術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由病人或家屬簽署同意手術(shù)、麻醉的意見。、可能發(fā)生并發(fā)癥的風險與后果等情 況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。有拒絕治療的權(quán)利 病人在法律允許的范圍內(nèi)（精神病、傳染病患者的某些情況屬不允許范圍）可拒絕治療，也有權(quán)拒絕某些實驗性治療。二十六、員工意外傷害（含感染、化學、放射等）管理制度（新增）（包括化學、放射等）與職業(yè)損傷意外事件的 管理文件，提供員工以遵循。，及時向科室反饋與落實的情況。、值班、巡查制度；值班、值勤人員忠于職守、堅守崗位、認真檢查，熟悉處置應(yīng)急處置組織程序和措施；值班日記、巡查記錄。通用標示應(yīng)按國家慣例進行繪制，衛(wèi)生 系統(tǒng)通用標示按衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定制作。 主要臨床、醫(yī)技科室均配有的高級衛(wèi)生技術(shù)人員，三級甲等醫(yī)院配備本 院注冊的主任醫(yī)師的科室≥90%。、門診病人、家屬、本院員工以及其它來院人員等，突發(fā)緊急意外事件（主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷）時，要有明確的 應(yīng)急預(yù)案與措施，要有明確的主持的職能部門。、審批、實施、驗收應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定履行招標、論證手續(xù)，并接受財務(wù)和審計部門的監(jiān)督。醫(yī)院信息化建設(shè)應(yīng)堅持 以需求為導向、以應(yīng)用促發(fā)展，注重經(jīng)濟實效、技術(shù)上適度超前的基本原 則，遵循規(guī)劃充分論證、分步實施、試點運行、階段見效、持續(xù)發(fā)展的實 施策略。建立、健全檔案的借閱制 度和檔案室保密制度，檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫房管理制 度、專兼職檔案員職責等各種制度。，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評優(yōu)的重要 條件之一。十五、社會監(jiān)督制度（922）醫(yī)院內(nèi)要設(shè)立社會監(jiān)督電話和意見箱，有專人負責管理。，依次整理上架歸檔，自行保管者將門診病歷交至 患者本人。十三、掛號工作制度（8219），應(yīng)先掛號后診?。ㄎＶ負尵壤猓?，對出診的科室的各級醫(yī)師有公 示欄。傳染病員一般不得探視和陪伴。醫(yī)務(wù)人員 要主動、熱情地接待住院病員，介紹住院規(guī)則及病房有關(guān)制度。經(jīng)主治醫(yī)師通知出院 而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。，各病區(qū)可保 持１—２張急診床位。、護理管理部門領(lǐng)導要經(jīng)常了解進修人員思想情況，關(guān)心他們的學習和 生活，定期召開座談會，征求意見，改進工作。各科要選派有經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員指導進修。，結(jié)合醫(yī)院重點學科建設(shè)，定期采購文獻，建 立適合醫(yī)院讀者需求的文獻保障體系。定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問 題，改進工作。，門診病歷至少保存 15 年，住院病歷至少保存 30 年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《統(tǒng)計法》予以保密。至少要為醫(yī)療與工傷保險、急診留觀與住院 患者建立病歷及保存病案。成立愛國衛(wèi)生運動委員會或小組，每年至少開會四次。全國醫(yī)院工作制度 時；、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù) 和自制藥品首次臨床應(yīng)用時；；，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品 變質(zhì)時； ； ； 、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時；、院外會診、參加會診、接受院外任務(wù)時； ，接受來院進修人員等。每二 周一次，傳達上級指示，研究和安排工作。第四篇：全國醫(yī)院工作制度與人員崗位 職責《全國醫(yī)院工作制度與人員崗位 職責（2 醫(yī)院領(lǐng)導行政查房 醫(yī)院領(lǐng)導至少每月主持一次行政查房，各相關(guān)職能科室負責人參加，深入到 一線科室，重點檢查醫(yī)療、護理、科技、教學、后勤保障及科室管理等方面的 工作情況，聽取病員和臨床科室職工的意見和要求，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。四、確保安全，合理收費，對病人高度負責，注重醫(yī)療安全、不亂收費、不違規(guī)多收費。三、工作人員切實履行個人工作崗位職責，及時做好病案的收集、整理、登記、質(zhì)控、上架、查閱及醫(yī)院統(tǒng)計工作。④賬目核對檢查，提交各項分析報表。負責顧客售后服務(wù)，投訴與意見的處理。維護店鋪的清潔、秩序，為顧客營造一個干凈、整潔舒適的購物環(huán)境。營業(yè)前準備工作（樣品清點、衛(wèi)生打掃、陳列維護、人員狀態(tài)檢查等）。二、工作人員必須遵守國家法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項規(guī)章制度，做到上班時不遲到、不早退、不脫崗、不躥崗，按時上下班。自覺遵守國家法律法規(guī)，嚴格按照醫(yī)療操作常規(guī)行醫(yī)，虛心接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的技術(shù)指導和業(yè)務(wù)管理。正確處理好與相鄰衛(wèi)生室之間關(guān)系，團結(jié)協(xié)作。（注：制度標題后括號內(nèi)的前二位表示原制度 82/92 版本，后者為原序號）二、會議制度（822）：由院長主持，全體院級領(lǐng)導、機關(guān)各科負責人和有關(guān)人員參加。每月一次，檢查各項制度和 工作人員職責的執(zhí)行情況，總結(jié)和布置工作。五、衛(wèi)生工作制度（825）。（兼）職人員，負責全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的 病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。，至少應(yīng)包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周 轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理 診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及 醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。，不得在書刊上批畫、撕剪、涂寫，不得損壞或丟失，否 則應(yīng)按規(guī)定賠償。，認真執(zhí)行進修工作的有關(guān)規(guī)定，嚴格掌握進修 人員條件。、護理記錄文件，需經(jīng)指導醫(yī)師（護師）簽名確認。、急診收入院時均有完整的記錄，應(yīng)都包含有明確的住院 日、入院時的病人身體狀態(tài)，精神狀況的評價，向病人進行說明，取得理解 與同意。，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，充分說明可 能造成的不良后果，如說服無效者應(yīng)報請科主任批準，則由病員或其家屬在 病歷中簽署相關(guān)知情文件后辦理出院手續(xù)，方可離院。傳染病員住院必須嚴格進行衛(wèi)生處理。學齡前兒 童不得帶入病房。、陪伴人員損壞、丟失醫(yī)院物品，應(yīng)負責賠償。、復(fù)診病歷，均應(yīng)直接送至就診科室，不能由病員攜帶。，要依照本制度進行自學和考核。對培訓人才成績突出的單 位，應(yīng)予獎勵。、科室考核與上級考核、定期考核與隨時考 核相結(jié)合的辦法進行。，選派有經(jīng)驗的醫(yī)療技術(shù)人員和醫(yī)院管理人 員參加支援工作，以保證質(zhì)量。，主要供本單位和上級主管機關(guān)利用。相關(guān)管理制度應(yīng)包括但不限于： 1)信息安全與保密管理 2)信息共享管理3)機房管理 4)網(wǎng)絡(luò)管理 5)數(shù)據(jù)庫管理6)應(yīng)用系統(tǒng)操作規(guī)程 7)信息標準化管理 8)用戶管理9)數(shù)據(jù)備份管理10)應(yīng)急事件處理預(yù)案 11)人員培訓、教學、科研和管理服務(wù)的意識，參照信息技術(shù)治理的理念 和方法，推動信息管理和服務(wù)的規(guī)范化。 理體制，根據(jù)功能、任務(wù)、規(guī)模，設(shè)定貯備在區(qū)域性災(zāi)害與應(yīng)急事件時的食 物、醫(yī)藥品的品種與數(shù)量。 當床位使用率大于 97%時應(yīng)有人員的配比調(diào)整的機制與人員儲備機制。，要規(guī)范統(tǒng)一，美觀大方。、消防安全的宣傳教育，切實做好應(yīng)急 醫(yī)療救護工作，加強培訓和演練。，若因問題復(fù)雜需增加時間進一步 調(diào)查時，應(yīng)事先向投訴者告知。，做到由專人負責和定期更新。 有權(quán)了解各種診治手段的有關(guān)情況，如有何副作用，對健康的影響，可能 發(fā)生的意外及合并癥、預(yù)后等。二十八、患者知情同意告知制度、診療（手術(shù)）方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。醫(yī)務(wù)管理部門接到會診邀請（用書面文件、或電話、或電子郵件等方式）后，在不影響本院（科）正常臨床工作和醫(yī)療安全的前提下，應(yīng)當及時安 排醫(yī)師外出會診。會診費用應(yīng)按照邀請醫(yī)療機構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行，差旅費按照實際發(fā)生額 結(jié)算。（縣級）以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)有“院務(wù)公開領(lǐng)導小組”及運行程序與體制，制訂的醫(yī)院院務(wù)公開目錄，至少應(yīng)符合衛(wèi)生行政部門基本要求。、護理管理部門應(yīng)加強急診工作的監(jiān)督管理，定期召開聯(lián)席會議，開展協(xié)調(diào)工作。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時補充、更新、修理和消毒。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者，在積極救 治的同時，及時向有關(guān)部門報告。，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進行工作。要隨找隨到床邊看視，以免貽誤 病情。，病員兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時請上級醫(yī) 師診視。醫(yī)師要加強對換藥室、治療室的檢查指導，必要時要親自操作。，經(jīng)濟適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕病員的負擔。凡施行特殊處理時要記明 施行方法和時間。 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。主 任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指 示。，要求層次分明，內(nèi)容清楚。除搶救或手術(shù)中不得下達口 頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī) 師要及時補記醫(yī)囑。但遇搶救危重病人 的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管 理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù) 人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。，配備專（兼）職人員，并認真履行 職 責，建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件有應(yīng)急管理程序與措施?！夺t(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī) 定對醫(yī)療廢物進行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事 故的應(yīng)急方案。 實施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經(jīng)。 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重 做一次。 收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。 各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。（心電圖、腦電圖、超聲波等） 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。：被邀請的人員，必須隨請隨到。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時，應(yīng)寫治療小結(jié)，交病案室，退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時，稱“臨床病理討論會”。，取得那些經(jīng)驗教訓。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行。 值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院 病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。值班人員應(yīng)嚴格遵照醫(yī)囑和護士長安排，對病員進行護理工作。十六、手術(shù)管理工作制度（8240） 須在指定的手術(shù)間內(nèi)參觀，并接受手術(shù)室工作 人員的管理和指導，不得任意游走及進入其它的手術(shù)間。如遇緊急手 術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽 字時，按《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報告上級主管部門，在 病歷詳細記錄。（二）手術(shù)當日管理： 、性別、病案號、床號、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。手術(shù)中切取 的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手 術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。，簽署麻醉知情同意書，并認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。，均應(yīng)由麻醉醫(yī)師決定，麻醉專業(yè)護士協(xié)助麻 醉醫(yī)師負責病情監(jiān)測與診治。、漏報、謊報。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方 可重新開展。全國醫(yī)院工作制度 笫二征求意見稿 CHA 醫(yī)療管理 135 18 、復(fù)核確認和報告危急值及了解臨床對患者處理情 況的程序，并在《檢驗危急值結(jié)果登記本》上詳細記錄（記錄檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián) 系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報告人、備注等項目），有關(guān)人員都 應(yīng)按此程序辦理。、登記、處理的工作程序，對不符合標本采集規(guī)范的標本應(yīng) 及時通報送檢醫(yī)師或其它相關(guān)人員明確處理意見，不得上機檢測，更不得 將明知是“失真的”檢驗結(jié)果簽發(fā)報送臨床，危及救治質(zhì)量與病人安全。包括有評估項目、評估人及資質(zhì)、評估 標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。建立手術(shù)準入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類細則。會診意見必須向邀 請科室醫(yī)師書面交待。、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責任