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正文內(nèi)容

20xx第三屆國(guó)際肝膽胰外科高峰論壇第一輪通知(更新版)

  

【正文】 ,且宣傳教育應(yīng)貫穿圍術(shù)期的整個(gè)過(guò)程直至患者出院(證據(jù)等級(jí): 低。不同地區(qū)、不同疾病、不同手術(shù),甚至不同患者 ERAS 的具體方案并不能一概而論。因此,進(jìn)行合理規(guī)劃的早期活動(dòng)安全有益。推薦意見(jiàn) 16:拔除胃管當(dāng)天進(jìn)流質(zhì)食物,并逐漸過(guò)渡到正常飲食(證據(jù)等級(jí):高;推薦等級(jí):強(qiáng)烈推薦)。因此,建議術(shù)后 1~2 d 拔除導(dǎo)尿管。既應(yīng)避免因低血容量導(dǎo)致的組織灌注不足和器官功能損傷,也應(yīng)注意容量負(fù)荷過(guò)多所致的組織水腫和心臟負(fù)荷增加。LMWH 與普通肝素比較,前者出血風(fēng)險(xiǎn)低,患者依從性高,可有效降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn),比 IPC 機(jī)械抗凝效果更佳。糖皮質(zhì)激素是經(jīng)典的抑制炎癥反應(yīng)、減輕應(yīng)激的藥物。在 NSAID 針劑的選擇上,因非選擇性 NSAID 可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率,推薦使用選擇性環(huán)氧化酶(cyclooxygenase,COX)2 抑制劑,特別是行肝葉切除術(shù)患者,以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。相反,術(shù)后鎮(zhèn)痛不足對(duì)患者危害極大,包括:疼痛所致的免疫抑制及其不良后果,如延緩傷口愈合、延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間、增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)等;影響心理健康,如增加焦慮和抑郁風(fēng)險(xiǎn);影響早期活動(dòng),延遲下床時(shí)間; 影響腸功能恢復(fù);延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)等;增加再入院風(fēng)險(xiǎn)。開(kāi)放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)都適用。如手術(shù)時(shí)間 3 h 或超過(guò)所用抗菌藥物半衰期的 2 倍,或成年患者術(shù)中出血量 1500 mL,術(shù)中應(yīng)追加單次劑量。盡管許多患者需人工喂養(yǎng)輔助,但仍可滿足需求。推薦意見(jiàn) 3:術(shù)前禁食 6 h、禁水和清流質(zhì)食物 2 h(證據(jù)等級(jí):高;推薦等級(jí):強(qiáng)烈推薦)。多個(gè)領(lǐng)域的 ERAS 方案均不建議術(shù)前行腸道準(zhǔn)備。但如今,國(guó)內(nèi)外均無(wú)一致的針對(duì)肝膽胰手術(shù)的 ERAS 方案來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。復(fù)診:告知病人恢復(fù)期可能出現(xiàn)的癥狀,有異常立即返院檢查。預(yù)防措施:⑴手術(shù)前灌腸、留置胃管;⑵維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡,及早糾正低血鉀、酸中毒等;⑶術(shù)后禁食、胃腸減壓;⑷半臥位,按摩腹部;⑸盡早下床活動(dòng)。⑴對(duì)年老體弱、營(yíng)養(yǎng)狀況差、估計(jì)切口愈合不良的病人,術(shù)前加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持;⑵對(duì)估計(jì)發(fā)生此并發(fā)癥可能性大的病人,在逐層縫合腹壁切口的基礎(chǔ)上,加用全層腹壁減張縫線,術(shù)后用腹帶適當(dāng)加壓包扎傷切口,減輕局部張力,延遲拆線時(shí)間;⑶及時(shí)處理和消除慢性腹內(nèi)壓增高的因素;⑷一旦發(fā)生大出血,立即平臥,穩(wěn)定病人情緒,避免驚慌,告知病人勿咳嗽和進(jìn)食進(jìn)飲;用生理鹽水紗布覆蓋切口,用腹帶輕輕包扎,與醫(yī)師聯(lián)系,立即送往手術(shù)室重新縫合;凡腸管脫出者,切勿將其直接回納腹腔,以免引起腹腔感染。腹脹:是胃腸道功能受抑制,腸腔內(nèi)積氣過(guò)多、低鉀所致。發(fā)熱:是術(shù)后病人最常見(jiàn)癥狀。引流袋每日更換(如為抗返流引流袋每5日更換)一次,更換時(shí)注意無(wú)菌操作。休息與活動(dòng)⑴休息:保持室內(nèi)安靜,減少對(duì)病人的干擾,保證其安靜休息及充足睡眠。體位:根據(jù)麻醉類型及手術(shù)方式安置病人體位⑴全麻者,去枕平臥68小時(shí);⑵腰、硬膜外麻醉者,去枕平臥6小時(shí);⑶腹部手術(shù)者,待平穩(wěn)后,取低半臥位或斜坡臥位,以減少腹壁張力,便于引流,并可使腹腔滲血液流入盆腔,避免形成膈下膿腫。⑹排盡尿液,估計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)或擬行盆腔手術(shù)者,應(yīng)留置導(dǎo)尿,使膀胱處于空虛狀態(tài),以免術(shù)中誤傷。①腹部手術(shù):上起乳頭聯(lián)線,兩側(cè)至腋后線,下至恥骨聯(lián)合,并剃除陰毛。消除引起不良睡眠的誘因,創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境,告知放松技巧,促進(jìn)病人睡眠。㈢心理社會(huì)狀況:了解術(shù)前病人的心理問(wèn)題及產(chǎn)生心理問(wèn)題的原因;了解家庭成員、單位同事對(duì)病人的關(guān)心及支持程度;了解家庭的經(jīng)濟(jì)承受能力。學(xué)習(xí)醫(yī)院感染辦法,建立院感學(xué)習(xí)登記本,每月學(xué)習(xí)一次。,強(qiáng)調(diào)二次核對(duì)的執(zhí)行到位,加強(qiáng)安全管理的責(zé)任,杜絕嚴(yán)重事故的發(fā)生。做好低年資護(hù)士的傳,幫,帶工作,是年輕護(hù)理人員理論與實(shí)踐相結(jié)合。特制定2012年護(hù)理工作計(jì)劃。四、繼續(xù)教育:注冊(cè)代表獲國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分5分。杭州是中國(guó)七大古都之一,自古享有“人間天堂”之美譽(yù),西湖更是世界文化遺產(chǎn)。浙江省人民醫(yī)院是浙江省規(guī)模最大的集醫(yī)療、科研、教學(xué)、康復(fù)于一體的大型綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院之一,核定床位2500張。與會(huì)專家入榻杭州三立開(kāi)元名都大酒店(杭州市下城區(qū)紹興路538號(hào))和杭州海外?;使诩偃站频辏ê贾菔泄笆麉^(qū)上塘路333號(hào))。開(kāi)展的聯(lián)合肝臟離斷和門(mén)靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)(ALPPS)、單獨(dú)肝尾葉切除術(shù)、肝門(mén)膽管癌根治術(shù)、胰頭癌根治術(shù)以及腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)、腹腔鏡巨脾切除聯(lián)合賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)、腹腔鏡肝切除術(shù)、糖尿病、肥胖腹腔鏡減重手術(shù)處于國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。12月13日:全天大會(huì)報(bào)告、“聚視潘登”手術(shù)視頻全國(guó)總決賽 12月14日: 大會(huì)報(bào)告,手術(shù)演示。inthbp(3)現(xiàn)場(chǎng)注冊(cè)地址:杭州三立開(kāi)元名都大酒店五、會(huì)議信息發(fā)布平臺(tái):請(qǐng)關(guān)注我們的微博:國(guó)際肝膽胰外科及微創(chuàng)外科5微信公眾平臺(tái):六、會(huì)議住宿:杭州三立開(kāi)元大酒店(五星級(jí),地址: 杭州市下城區(qū)紹興路538號(hào)(城北體育公園旁邊)電話: 057185099999。護(hù)士在年內(nèi)6項(xiàng)操作(吸氧技術(shù)、心肺復(fù)蘇技術(shù)、床上洗頭技術(shù)、導(dǎo)尿技術(shù)、胃腸減壓技術(shù)、靜脈輸液技術(shù))必須全部達(dá)標(biāo)。二、加強(qiáng)護(hù)理管理,安全工作常抓不懈:對(duì)新調(diào)如護(hù)士以及有思想情緒的護(hù)士加強(qiáng)管理,全年對(duì)其培訓(xùn)10次護(hù)理操作和2次理論考核。爭(zhēng)取做到全年無(wú)一例護(hù)理差錯(cuò)事故發(fā)生。建立貴重藥品交接登記本,做到斑斑交接,帳務(wù)相符,確保使用需要。⑶建立良好的護(hù)患關(guān)系是緩解和消除病人及家屬焦慮、恐懼的最佳方法。凡有水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)和貧血者,在術(shù)前予以糾正。術(shù)晨護(hù)理⑴認(rèn)真檢查、確定各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的落實(shí)情況。⑼根據(jù)手術(shù)類型及麻醉方式準(zhǔn)備麻醉床,備好床旁用物,如負(fù)壓吸引裝置、心電監(jiān)護(hù)儀、輸液架、吸氧裝置等。⑵體液平衡:對(duì)于中等及較大手術(shù),術(shù)后詳細(xì)記錄24小時(shí)出入量;對(duì)于病情復(fù)雜的危重病人,留置尿管,觀察并記錄每小時(shí)尿量。病情穩(wěn)定后鼓勵(lì)病人早期床上活動(dòng),爭(zhēng)取在短期內(nèi)起床活動(dòng),鼓勵(lì)并協(xié)助病人在床上進(jìn)行深呼吸、自行翻身、四肢主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)等??p線拆除時(shí)間:上腹部、背部、臀部為7~9天;下腹部、會(huì)陰部為5~7天;四肢為10~12天(近關(guān)節(jié)處可適當(dāng)延長(zhǎng));減張縫線為14天,必要時(shí)可間隔拆線。⑴監(jiān)測(cè)體溫及伴隨癥狀;⑵及時(shí)檢查切口部位有無(wú)紅、腫、熱、痛或波動(dòng)感;⑶遵醫(yī)囑應(yīng)用退熱藥或物理降溫;⑷結(jié)合病史進(jìn)行胸部X線片、B超、CT、切口分泌物涂片和培養(yǎng)、血培養(yǎng)、尿液檢查等,尋找病因并針對(duì)性治療。⑵遵醫(yī)囑采用藥物、針灸治療;⑶上述措施無(wú)效時(shí)在無(wú)菌操作下導(dǎo)尿,一次放尿不超過(guò)1000ml,尿潴留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或?qū)驎r(shí)尿量超過(guò)500ml者,留置導(dǎo)尿管12日。尿路感染:⑴術(shù)前訓(xùn)練床上排尿;⑵指導(dǎo)病人術(shù)后自主排尿;⑶出現(xiàn)尿潴留及時(shí)處理,留置尿管嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則;⑷鼓勵(lì)病人多飲水,保持尿量在1500ml/d以上;⑸觀察尿液并及時(shí)送檢,根據(jù)尿培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用有效抗生素控制感染??祻?fù)鍛煉:告訴病人康復(fù)鍛煉的知識(shí),指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)鍛煉的具體方法。ERAS 通過(guò)減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、合理管理疼痛、早期恢復(fù)飲食和早期活動(dòng)等措施來(lái)減少術(shù)后并發(fā)癥,縮短術(shù)后住院時(shí)間,減少醫(yī)療費(fèi)用。表 1 、書(shū)面(展板、宣傳冊(cè))或多媒體方式,告知患者圍術(shù)期各項(xiàng)相關(guān)事宜,包括:(1)告知患者麻醉和手術(shù)過(guò)程,減輕患者對(duì)麻醉和手術(shù)的恐懼和焦慮。推薦意見(jiàn) 2:術(shù)前不必常規(guī)行腸道準(zhǔn)備(證據(jù)等級(jí):低;推薦等級(jí):強(qiáng)烈推薦)。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 ≥ 3 分的患者視為存在營(yíng)養(yǎng)不良,對(duì)這些患者應(yīng)進(jìn)行更全面的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估,并行腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療,其中首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。因此,傳統(tǒng)上術(shù)前常規(guī)使用抗焦慮藥物,但并無(wú)證據(jù)表明麻醉前使用抗焦慮藥物能使術(shù)后疼痛減輕,反而使麻醉復(fù)蘇困難或復(fù)蘇后處于嗜睡狀態(tài)。推薦意見(jiàn) 6:術(shù)前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗菌藥物(證據(jù)等級(jí):高;推薦等級(jí):強(qiáng)烈推薦)。雖有研究結(jié)果顯示,在肝臟手術(shù)中,放置術(shù)中引流管并不能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率;但類似研究多存在選擇性偏倚。主張預(yù)防、按時(shí)、多模式的鎮(zhèn)痛策略。具體而言,根據(jù)預(yù)防、按時(shí)、多模式鎮(zhèn)痛理念,推薦術(shù)前 1~3 d 使用可快速通過(guò)血腦屏障的藥物進(jìn)行預(yù)防鎮(zhèn)痛,術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛,以選擇性 COX2 抑制劑,非選擇性 NSAID 或?qū)σ阴0被訛榛A(chǔ)用藥,包括 PCA、TAP 阻滯、NSAID 針劑按時(shí)注射 5~7 d 和 NSAID 續(xù)貫鎮(zhèn)痛等。推薦意見(jiàn) 11:術(shù)后酌情使用藥物調(diào)控炎癥反應(yīng)(證據(jù)等級(jí):中;推薦等級(jí):強(qiáng)烈推薦)。術(shù)后根據(jù) Caprini 評(píng)分,選擇相應(yīng)預(yù)防性抗凝措施:Caprini 評(píng)分 ≥ 3 分,建議使用 LMWH;若有大出血風(fēng)險(xiǎn),建議給予 IPC,出血風(fēng)險(xiǎn)降低后,再給予藥物預(yù)防。GDFT 的臨床參考指標(biāo)很多,實(shí)施過(guò)程中,需要連續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),維持血壓下降幅度 ≤ 正常值的 20%,心率加快幅度 ≤ 正常值的 20%,中心靜脈壓處于 4~12 mmHg,尿量維持在 mL/kg/h 以上,血乳酸 ≤ 2 mmol/L,中心靜脈血氧飽和度 65%,每搏出量變異度 ≤ 13%。推薦意見(jiàn) 15:早期拔除各項(xiàng)引流管(證據(jù)等級(jí):高;推薦等級(jí):強(qiáng)烈推薦)。此外,術(shù)后口服緩瀉劑可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),建議可使用乳果糖等藥物。出院標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置患者生活基本自理,體溫正常、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、器官功能良好,疼痛緩解或口服止痛藥能良好控制,能正常進(jìn)食,排氣排便通暢,切口愈合良好、無(wú)感染(不必等待拆線)。下載醫(yī)學(xué)時(shí)間APP,獲取最新指南。推薦等級(jí): 強(qiáng)烈推薦)。,胰腺手術(shù)常需放置引流管(證據(jù)等級(jí):高;推薦等級(jí):強(qiáng)烈推薦)。,促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)(證據(jù)等級(jí):低;推薦等級(jí):一般性推薦)。
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