【正文】 ，且宣傳教育應(yīng)貫穿圍術(shù)期的整個(gè)過(guò)程直至患者出院（證據(jù)等級(jí): 低。不同地區(qū)、不同疾病、不同手術(shù)，甚至不同患者 ERAS 的具體方案并不能一概而論。因此，進(jìn)行合理規(guī)劃的早期活動(dòng)安全有益。推薦意見(jiàn) 16：拔除胃管當(dāng)天進(jìn)流質(zhì)食物，并逐漸過(guò)渡到正常飲食（證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。因此，建議術(shù)后 1～2 d 拔除導(dǎo)尿管。既應(yīng)避免因低血容量導(dǎo)致的組織灌注不足和器官功能損傷，也應(yīng)注意容量負(fù)荷過(guò)多所致的組織水腫和心臟負(fù)荷增加。LMWH 與普通肝素比較，前者出血風(fēng)險(xiǎn)低，患者依從性高，可有效降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，比 IPC 機(jī)械抗凝效果更佳。糖皮質(zhì)激素是經(jīng)典的抑制炎癥反應(yīng)、減輕應(yīng)激的藥物。在 NSAID 針劑的選擇上，因非選擇性 NSAID 可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率，推薦使用選擇性環(huán)氧化酶（cyclooxygenase，COX）2 抑制劑，特別是行肝葉切除術(shù)患者，以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。相反，術(shù)后鎮(zhèn)痛不足對(duì)患者危害極大，包括：疼痛所致的免疫抑制及其不良后果，如延緩傷口愈合、延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間、增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)等；影響心理健康，如增加焦慮和抑郁風(fēng)險(xiǎn)；影響早期活動(dòng)，延遲下床時(shí)間； 影響腸功能恢復(fù)；延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)等；增加再入院風(fēng)險(xiǎn)。開(kāi)放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)都適用。如手術(shù)時(shí)間 3 h 或超過(guò)所用抗菌藥物半衰期的 2 倍，或成年患者術(shù)中出血量 1500 mL，術(shù)中應(yīng)追加單次劑量。盡管許多患者需人工喂養(yǎng)輔助，但仍可滿足需求。推薦意見(jiàn) 3：術(shù)前禁食 6 h、禁水和清流質(zhì)食物 2 h（證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。多個(gè)領(lǐng)域的 ERAS 方案均不建議術(shù)前行腸道準(zhǔn)備。但如今，國(guó)內(nèi)外均無(wú)一致的針對(duì)肝膽胰手術(shù)的 ERAS 方案來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。復(fù)診：告知病人恢復(fù)期可能出現(xiàn)的癥狀，有異常立即返院檢查。預(yù)防措施：⑴手術(shù)前灌腸、留置胃管；⑵維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，及早糾正低血鉀、酸中毒等；⑶術(shù)后禁食、胃腸減壓；⑷半臥位，按摩腹部；⑸盡早下床活動(dòng)。⑴對(duì)年老體弱、營(yíng)養(yǎng)狀況差、估計(jì)切口愈合不良的病人，術(shù)前加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持；⑵對(duì)估計(jì)發(fā)生此并發(fā)癥可能性大的病人，在逐層縫合腹壁切口的基礎(chǔ)上，加用全層腹壁減張縫線，術(shù)后用腹帶適當(dāng)加壓包扎傷切口，減輕局部張力，延遲拆線時(shí)間；⑶及時(shí)處理和消除慢性腹內(nèi)壓增高的因素；⑷一旦發(fā)生大出血，立即平臥，穩(wěn)定病人情緒，避免驚慌，告知病人勿咳嗽和進(jìn)食進(jìn)飲；用生理鹽水紗布覆蓋切口，用腹帶輕輕包扎，與醫(yī)師聯(lián)系，立即送往手術(shù)室重新縫合；凡腸管脫出者，切勿將其直接回納腹腔，以免引起腹腔感染。腹脹：是胃腸道功能受抑制，腸腔內(nèi)積氣過(guò)多、低鉀所致。發(fā)熱：是術(shù)后病人最常見(jiàn)癥狀。引流袋每日更換（如為抗返流引流袋每5日更換）一次，更換時(shí)注意無(wú)菌操作。休息與活動(dòng)⑴休息：保持室內(nèi)安靜，減少對(duì)病人的干擾，保證其安靜休息及充足睡眠。體位：根據(jù)麻醉類型及手術(shù)方式安置病人體位⑴全麻者，去枕平臥68小時(shí)；⑵腰、硬膜外麻醉者，去枕平臥6小時(shí)；⑶腹部手術(shù)者，待平穩(wěn)后，取低半臥位或斜坡臥位，以減少腹壁張力，便于引流，并可使腹腔滲血液流入盆腔，避免形成膈下膿腫。⑹排盡尿液，估計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)或擬行盆腔手術(shù)者，應(yīng)留置導(dǎo)尿，使膀胱處于空虛狀態(tài)，以免術(shù)中誤傷。①腹部手術(shù)：上起乳頭聯(lián)線，兩側(cè)至腋后線，下至恥骨聯(lián)合，并剃除陰毛。消除引起不良睡眠的誘因，創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，告知放松技巧，促進(jìn)病人睡眠。㈢心理社會(huì)狀況：了解術(shù)前病人的心理問(wèn)題及產(chǎn)生心理問(wèn)題的原因；了解家庭成員、單位同事對(duì)病人的關(guān)心及支持程度；了解家庭的經(jīng)濟(jì)承受能力。學(xué)習(xí)醫(yī)院感染辦法，建立院感學(xué)習(xí)登記本，每月學(xué)習(xí)一次。，強(qiáng)調(diào)二次核對(duì)的執(zhí)行到位，加強(qiáng)安全管理的責(zé)任，杜絕嚴(yán)重事故的發(fā)生。做好低年資護(hù)士的傳，幫，帶工作，是年輕護(hù)理人員理論與實(shí)踐相結(jié)合。特制定2012年護(hù)理工作計(jì)劃。四、繼續(xù)教育：注冊(cè)代表獲國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分5分。杭州是中國(guó)七大古都之一，自古享有“人間天堂”之美譽(yù)，西湖更是世界文化遺產(chǎn)。浙江省人民醫(yī)院是浙江省規(guī)模最大的集醫(yī)療、科研、教學(xué)、康復(fù)于一體的大型綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院之一，核定床位2500張。與會(huì)專家入榻杭州三立開(kāi)元名都大酒店（杭州市下城區(qū)紹興路538號(hào)）和杭州海外?；使诩偃站频辏ê贾菔泄笆麉^(qū)上塘路333號(hào)）。開(kāi)展的聯(lián)合肝臟離斷和門(mén)靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（ALPPS）、單獨(dú)肝尾葉切除術(shù)、肝門(mén)膽管癌根治術(shù)、胰頭癌根治術(shù)以及腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)、腹腔鏡巨脾切除聯(lián)合賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)、腹腔鏡肝切除術(shù)、糖尿病、肥胖腹腔鏡減重手術(shù)處于國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。12月13日：全天大會(huì)報(bào)告、“聚視潘登”手術(shù)視頻全國(guó)總決賽 12月14日： 大會(huì)報(bào)告，手術(shù)演示。inthbp（3）現(xiàn)場(chǎng)注冊(cè)地址：杭州三立開(kāi)元名都大酒店五、會(huì)議信息發(fā)布平臺(tái)：請(qǐng)關(guān)注我們的微博：國(guó)際肝膽胰外科及微創(chuàng)外科5微信公眾平臺(tái)：六、會(huì)議住宿：杭州三立開(kāi)元大酒店（五星級(jí)，地址： 杭州市下城區(qū)紹興路538號(hào)（城北體育公園旁邊）電話： 057185099999。護(hù)士在年內(nèi)6項(xiàng)操作（吸氧技術(shù)、心肺復(fù)蘇技術(shù)、床上洗頭技術(shù)、導(dǎo)尿技術(shù)、胃腸減壓技術(shù)、靜脈輸液技術(shù)）必須全部達(dá)標(biāo)。二、加強(qiáng)護(hù)理管理，安全工作常抓不懈：對(duì)新調(diào)如護(hù)士以及有思想情緒的護(hù)士加強(qiáng)管理，全年對(duì)其培訓(xùn)10次護(hù)理操作和2次理論考核。爭(zhēng)取做到全年無(wú)一例護(hù)理差錯(cuò)事故發(fā)生。建立貴重藥品交接登記本，做到斑斑交接，帳務(wù)相符，確保使用需要。⑶建立良好的護(hù)患關(guān)系是緩解和消除病人及家屬焦慮、恐懼的最佳方法。凡有水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)和貧血者，在術(shù)前予以糾正。術(shù)晨護(hù)理⑴認(rèn)真檢查、確定各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的落實(shí)情況。⑼根據(jù)手術(shù)類型及麻醉方式準(zhǔn)備麻醉床，備好床旁用物，如負(fù)壓吸引裝置、心電監(jiān)護(hù)儀、輸液架、吸氧裝置等。⑵體液平衡：對(duì)于中等及較大手術(shù)，術(shù)后詳細(xì)記錄24小時(shí)出入量；對(duì)于病情復(fù)雜的危重病人，留置尿管，觀察并記錄每小時(shí)尿量。病情穩(wěn)定后鼓勵(lì)病人早期床上活動(dòng)，爭(zhēng)取在短期內(nèi)起床活動(dòng)，鼓勵(lì)并協(xié)助病人在床上進(jìn)行深呼吸、自行翻身、四肢主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)等?？p線拆除時(shí)間：上腹部、背部、臀部為7～9天；下腹部、會(huì)陰部為5～7天；四肢為10～12天(近關(guān)節(jié)處可適當(dāng)延長(zhǎng))；減張縫線為14天，必要時(shí)可間隔拆線。⑴監(jiān)測(cè)體溫及伴隨癥狀；⑵及時(shí)檢查切口部位有無(wú)紅、腫、熱、痛或波動(dòng)感；⑶遵醫(yī)囑應(yīng)用退熱藥或物理降溫；⑷結(jié)合病史進(jìn)行胸部X線片、B超、CT、切口分泌物涂片和培養(yǎng)、血培養(yǎng)、尿液檢查等，尋找病因并針對(duì)性治療。⑵遵醫(yī)囑采用藥物、針灸治療；⑶上述措施無(wú)效時(shí)在無(wú)菌操作下導(dǎo)尿，一次放尿不超過(guò)1000ml，尿潴留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或?qū)驎r(shí)尿量超過(guò)500ml者，留置導(dǎo)尿管12日。尿路感染：⑴術(shù)前訓(xùn)練床上排尿；⑵指導(dǎo)病人術(shù)后自主排尿；⑶出現(xiàn)尿潴留及時(shí)處理，留置尿管嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則；⑷鼓勵(lì)病人多飲水，保持尿量在1500ml/d以上；⑸觀察尿液并及時(shí)送檢，根據(jù)尿培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用有效抗生素控制感染?？祻?fù)鍛煉：告訴病人康復(fù)鍛煉的知識(shí)，指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)鍛煉的具體方法。ERAS 通過(guò)減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、合理管理疼痛、早期恢復(fù)飲食和早期活動(dòng)等措施來(lái)減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短術(shù)后住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用。表 1 、書(shū)面（展板、宣傳冊(cè)）或多媒體方式，告知患者圍術(shù)期各項(xiàng)相關(guān)事宜，包括：（1）告知患者麻醉和手術(shù)過(guò)程，減輕患者對(duì)麻醉和手術(shù)的恐懼和焦慮。推薦意見(jiàn) 2：術(shù)前不必常規(guī)行腸道準(zhǔn)備（證據(jù)等級(jí)：低；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 ≥ 3 分的患者視為存在營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)這些患者應(yīng)進(jìn)行更全面的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，并行腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，其中首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。因此，傳統(tǒng)上術(shù)前常規(guī)使用抗焦慮藥物，但并無(wú)證據(jù)表明麻醉前使用抗焦慮藥物能使術(shù)后疼痛減輕，反而使麻醉復(fù)蘇困難或復(fù)蘇后處于嗜睡狀態(tài)。推薦意見(jiàn) 6：術(shù)前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗菌藥物（證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。雖有研究結(jié)果顯示，在肝臟手術(shù)中，放置術(shù)中引流管并不能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；但類似研究多存在選擇性偏倚。主張預(yù)防、按時(shí)、多模式的鎮(zhèn)痛策略。具體而言，根據(jù)預(yù)防、按時(shí)、多模式鎮(zhèn)痛理念，推薦術(shù)前 1～3 d 使用可快速通過(guò)血腦屏障的藥物進(jìn)行預(yù)防鎮(zhèn)痛，術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛，以選擇性 COX2 抑制劑，非選擇性 NSAID 或?qū)σ阴０被訛榛A(chǔ)用藥，包括 PCA、TAP 阻滯、NSAID 針劑按時(shí)注射 5～7 d 和 NSAID 續(xù)貫鎮(zhèn)痛等。推薦意見(jiàn) 11：術(shù)后酌情使用藥物調(diào)控炎癥反應(yīng)（證據(jù)等級(jí)：中；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。術(shù)后根據(jù) Caprini 評(píng)分，選擇相應(yīng)預(yù)防性抗凝措施：Caprini 評(píng)分 ≥ 3 分，建議使用 LMWH；若有大出血風(fēng)險(xiǎn)，建議給予 IPC，出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，再給予藥物預(yù)防。GDFT 的臨床參考指標(biāo)很多，實(shí)施過(guò)程中，需要連續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，維持血壓下降幅度 ≤ 正常值的 20%，心率加快幅度 ≤ 正常值的 20%，中心靜脈壓處于 4～12 mmHg，尿量維持在 mL/kg/h 以上，血乳酸 ≤ 2 mmol/L，中心靜脈血氧飽和度 65%，每搏出量變異度 ≤ 13%。推薦意見(jiàn) 15：早期拔除各項(xiàng)引流管（證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。此外，術(shù)后口服緩瀉劑可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，建議可使用乳果糖等藥物。出院標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置患者生活基本自理，體溫正常、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、器官功能良好，疼痛緩解或口服止痛藥能良好控制，能正常進(jìn)食，排氣排便通暢，切口愈合良好、無(wú)感染（不必等待拆線）。下載醫(yī)學(xué)時(shí)間APP，獲取最新指南。推薦等級(jí): 強(qiáng)烈推薦)。，胰腺手術(shù)常需放置引流管（證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)（證據(jù)等級(jí)：低；推薦等級(jí)：一般性推薦）。