【正文】 病原微生物實驗室生物安全管理規(guī)范》開展病原微生物實驗室備案管理，有生物安全防護基本設備和規(guī)定，并按要求執(zhí)行；醫(yī)療廢棄物必須按《醫(yī)療廢物管理條例》進行處理。（4）嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。包括：根據(jù)《放射性藥品管理辦法》、《醫(yī)療機構制備正電子類放射性藥品管理規(guī)定》建立本院相關管理制度。（5）麻醉藥品和精神藥品管理。監(jiān)測合理用藥制度執(zhí)行情況，定期監(jiān)測全院使用數(shù)量和使用金額排序前幾位的藥品、處方金額醫(yī)生排序、處方金額科室排序等，以便及時了解用藥異常。具體包括：嚴格執(zhí)行《衛(wèi)生部關于實施抗菌藥物臨床應用指導原則的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔xx〕285號）及《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔xx〕38號）。（7）醫(yī)療機構應完善對手術患者的病情評估、術前討論和知情同意制度，遵循診療規(guī)范制定手術方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結果動態(tài)調整方案，完成術前各項準備后方可下達擇期手術與介入醫(yī)囑（急診搶救手術除外），相關內容均應記錄在病歷中。（市衛(wèi)生局責任部門：醫(yī)政管理處、醫(yī)療服務監(jiān)管處）認真貫徹實施《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》，建立醫(yī)療技術準入和管理制度，促進醫(yī)學科學發(fā)展和醫(yī)療技術臨床合理應用水平，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。圍繞“醫(yī)療質量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳報道活動。市衛(wèi)生局“醫(yī)療質量萬里行”活動領導小組名單見附件2。堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，全面梳理和排查醫(yī)療機構臨床科室、輔助科室、實驗室和后勤安保等部門的質量和安全隱患，查找醫(yī)療質量管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，重點整治違法違規(guī)執(zhí)業(yè)行為，打擊非法行醫(yī)，查處虛假宣傳。 【僅供參考】2018年上海市“醫(yī)療質量萬里行”活動實施方案部 門：_________姓 名：_____________年___月___日（此文內容僅供參考，可自行修改）第 1 頁 共 23 頁2018年上海市“醫(yī)療質量萬里行”活動實施方案為深入貫徹落實《衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)xx年“醫(yī)療質量萬里行”活動方案的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔xx〕82號）的精神，結合醫(yī)院管理年活動和“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作，根據(jù)本市實際情況，特制定本方案。（二）全面梳理和重點整治相結合。四、組織管理（一）市、區(qū)縣衛(wèi)生行政部門分別成立“醫(yī)療質量萬里行”活動領導小組和辦公室，分別負責全市及區(qū)縣所轄醫(yī)療機構（包括本區(qū)的部隊、企業(yè)、民辦醫(yī)療機構）“醫(yī)療質量萬里行”活動的指導、評價和督查工作。各單位可采取現(xiàn)場講座、電子視頻、展覽展示、專題報道等多種宣傳、培訓形式，通過相關科普讀物和宣教材料，引導群眾正確認識醫(yī)學科學和醫(yī)療風險，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療安全意識和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權益。（二）以貫徹實施《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》為重點，認真做好醫(yī)療技術臨床應用管理、促進臨床合理用藥等項工作。（6）醫(yī)療機構應按照《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》第三十八條規(guī)定，建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，對具有不同專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開展不同級別的手術進行限定（落實到本機構每一位開展手術的醫(yī)師），在對其專業(yè)能力進行審核后，方可授予相應的手術權限，并實施動態(tài)管理，建立定期能力評價與再授權的機制。（2）合理使用抗菌藥物。包括：制定合理用藥監(jiān)測有關制度。毒性中藥飲片的容器上注有毒藥標志，含毒性中藥飲片的處方劑量不得超過2日量，復核人員須具備藥師以上技術職稱。（6）放射性藥品管理。（3）嚴格執(zhí)行手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。（三）根據(jù)《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全審批管理辦法》、《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規(guī)定，對醫(yī)療機構內實驗室生物安全、質量控制和管理進行全面檢查，重點檢查制度建設、硬件設施、人員管理、應急處置、執(zhí)行落實等方面情況。通過培訓使其熟練掌握相關法律、法規(guī)條款和衛(wèi)生標準、規(guī)范要求以及現(xiàn)場檢測設備的使用，能夠及時準確地判斷實驗室生物安全狀況和關鍵環(huán)節(jié)。特殊實驗室取得審批許可（pcr檢測項目）。（2）臨床實驗室應制訂各工作崗位的崗位職責，專業(yè)技術人員應具有相應的專業(yè)任職資格。（5）落實應急和補救措施。（市衛(wèi)生局責任部門：規(guī)劃財務處）xx年本市衛(wèi)生系統(tǒng)應根據(jù)國務院、衛(wèi)生部、市政府全面貫徹落實科學發(fā)展觀、自覺堅持安全發(fā)展指導原則和“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，廣泛深入開展安全生產(chǎn)“隱患治理年”和“安全生產(chǎn)年”活動，認真做好生產(chǎn)安全、消防安全、內部治安保衛(wèi)工作，有效防范遏制重特大事故，推動安全生產(chǎn)狀況的持續(xù)穩(wěn)定好轉。各單位、各部門在具體工作中要以安全生產(chǎn)工作的實際需要為依據(jù)，提供充分的資金保證，及時更新、改造與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的新形勢、新要求不相適應的生產(chǎn)設施設備，同時不斷加大各類技防措施的應用范圍，科學管理各項安全生產(chǎn)工作，從硬件建設上夯實安全生產(chǎn)基礎。（4）醫(yī)療機構使用、儲存易燃易爆化學物品要按照國家安監(jiān)總局和質監(jiān)總局的規(guī)范要求，加強管理保證安全。對于發(fā)生事故的處理，從法律責任到行政責任有序銜接，不留空白，杜絕安全工作上的僥幸心理。開展對醫(yī)療機構臨床用血情況的監(jiān)督檢查，重點檢查醫(yī)院輸血管理委員會對科學合理用血工作的領導、輸血科（血庫）基礎設施建設、《縣級血庫人員應知應會一百問答》、血液安全知識的掌握和人員培訓情況；開展對輸血科（血庫）從業(yè)人員有關血液安全知識及科學合理用血相關知識培訓、輸血審批、輸血監(jiān)護、輸血療效評估以及血液及其標本接收等制度執(zhí)行情況。醫(yī)院要建立醫(yī)院感染病例診斷和報告制度，發(fā)生醫(yī)院感染時，必須按照有關規(guī)定及時報告。對醫(yī)務人員暴露情況登記，免疫預防效果和發(fā)病情況追蹤記錄，對高危人群進行免疫接種。建立完善衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構“醫(yī)療質量萬里行”活動的領導小組和辦公室等組織架構。市衛(wèi)生局督導檢查。醫(yī)療質量是醫(yī)院的立院之本，是醫(yī)院管理的核心，關系群眾的身心健康和生命安全，關系醫(yī)療機構的聲譽和影響，關系衛(wèi)生系統(tǒng)的公眾形象?！搬t(yī)療質量萬里行”活動的目標是提高醫(yī)療質量、保證醫(yī)療安全、和諧醫(yī)患關系，核心是“醫(yī)療質量持續(xù)改進”。市衛(wèi)生局醫(yī)政管理處處長晏 波市衛(wèi)生局監(jiān)察室副主任許鐵