【正文】 膚刺激小而被推薦。 第二十八頁，共五十一頁。 第二十七頁，共五十一頁。 不常規(guī)推薦抗生素涂層導(dǎo)管 ? 但有研究顯示抗生素涂層中心靜脈導(dǎo)管能夠減少 CRBSI的發(fā)生，但不能改善患者預(yù)后。在實際臨床工作中，因為工作環(huán)境，可能會出現(xiàn)緊急置管，如果不能滿足完全的嚴(yán)格無菌，導(dǎo)管留置不宜超過 48 h，根據(jù)病情，盡快無菌環(huán)境下重新置管。 定期更換導(dǎo)管無必要 ? ：與周圍靜脈導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管相比較，中長周圍靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生率最低，僅為 。需要長時間留置并主要用于靜脈營養(yǎng)時應(yīng)考慮選擇 PICC,因其感染率相對較低。由此，危重患者鎖骨下靜脈穿刺點的選擇更具有優(yōu)勢 ?！?4〕外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性，并為同一株微生物。還有醫(yī)院獲得性的心內(nèi)膜炎，骨髓炎和其他遷徙性感染病癥。 感染方式 ? ：微生物引起導(dǎo)管感染的方式有以下三種：〔 1〕皮膚外表的細菌在穿刺時或之后，通過皮下致導(dǎo)管皮內(nèi)段至導(dǎo)管尖端的細菌定植，隨后引起局部或全身感染；〔 2〕另一感染灶的微生物通過血行播散到導(dǎo)管，在導(dǎo)管上黏附定植，引起 CRBSI；〔 3〕微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔 ,導(dǎo)致管腔內(nèi)細菌繁殖，引起感染。金黃色葡萄球菌曾是 CRBSI最常見的病原菌，目前約占院內(nèi)血行感染的 %,而耐萬古霉素腸球菌感染的發(fā)生率也在增加。但目前臨床實際過程中兩者較難區(qū)分。 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的概念 ? 1．出口部位感染：指出口部位 2 cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和 (或 )觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和病癥，伴或不伴有血行感染。 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的 預(yù)防與治療 重癥醫(yī)學(xué)科 高磊 第一頁，共五十一頁。 血管內(nèi)導(dǎo)管類型 ? 根據(jù)置入血管類型分為周圍靜脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、動脈導(dǎo)管；根據(jù)穿刺部位分為周圍靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管(PICC)、鎖骨下靜脈導(dǎo)管、股靜脈導(dǎo)管、頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管；根據(jù)導(dǎo)管是否存在皮下隧道分為皮下隧道式導(dǎo)管和非皮下隧道式導(dǎo)管 第三頁，共五十一頁。故導(dǎo)管相關(guān)的血行感染僅限于導(dǎo)管感染導(dǎo)致的血行感染，能夠排除其他部位感染，且導(dǎo)管尖端培養(yǎng)與血培養(yǎng)為同一致病菌。常見的致病菌有凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等；表皮葡萄球菌感染主要是由于皮膚污染引起，約占 CRBSI的 30%。 第七頁，共五十一頁。 CRBSI的診斷 ? 臨床表現(xiàn) ? CRBSI的臨床表現(xiàn)常包括發(fā)熱、寒顫或置管部位紅腫、硬結(jié)、或有膿液滲出。 確診 ? 診斷標(biāo)準(zhǔn) ? ：具備下述任 1項，可證明導(dǎo)管為感染來源：〔 1〕有 1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性 (每導(dǎo)管節(jié)段 ≥15 CFU)或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性 (每導(dǎo)管節(jié)段 ≥1000 CFU) ，同時外周靜脈血也培養(yǎng)陽性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物；〔 2〕從導(dǎo)管和外周靜脈同時抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計數(shù)比〔導(dǎo)管血：外周血〕 ≥5 ： 1；〔 3〕從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時抽血做定性血培養(yǎng) ,中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時間比外周血培養(yǎng)陽性至少早 2 h。右側(cè)頸內(nèi)靜脈的細菌定植發(fā)生率低于左側(cè)〔 31％比 53％〕，鎖骨下靜脈細菌定植發(fā)生率右側(cè)高于左側(cè)〔 27％比 15％〕。但是應(yīng)用超過 5～ 7 d的導(dǎo)管，考慮選擇鎖骨下靜脈，其具有相對低的感染率。 第十八頁，共五十一頁。如果在導(dǎo)管置管過程中，進行嚴(yán)格的無菌操作，導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生下降近 ，說明置管時是否嚴(yán)格無菌操作，與導(dǎo)管相關(guān)感染的危險發(fā)生顯著相關(guān)。 第二十四頁，共五十一頁。新霉素，地衣桿菌素，多黏菌素油膏在靜脈導(dǎo)管置管處使用也減少了 CRBSI的風(fēng)險，但增加了念珠菌感染的風(fēng)險。導(dǎo)管置入、更換、查看、觸診、調(diào)整或更換敷料前后均應(yīng)清潔雙手。洗必泰和碘酊的效果優(yōu)于碘伏。對于成年患者，至少 1周更換 1次敷料，紗布那么需 2 d更換一次。肺動脈導(dǎo)管使用肝素封管后，導(dǎo)管放置的最初 24 h中血栓形成的危險性顯著降低。 拔除導(dǎo)管的時機 ? 中心靜脈導(dǎo)管：此類導(dǎo)管是導(dǎo)管相關(guān)感染中最常見的感染源。 第三十九頁，共五十一頁。 第四十一頁，共五十一頁。根據(jù)臨床表現(xiàn)和感染的嚴(yán)重程度，以及導(dǎo)管相關(guān)感染的病原菌是否明確，可分為經(jīng)驗性抗生素應(yīng)用、目標(biāo)性抗生素應(yīng)用以及 CRBSI嚴(yán)重并發(fā)癥的處理。 抗生素治療 ? ：目標(biāo)性抗生素治療可進一步提高導(dǎo)管相關(guān)感染的治療成功率。 第四十八頁，共五十一頁。 ? 對于有微生物學(xué)證實的念珠菌感染，應(yīng)結(jié)合藥敏結(jié)果調(diào)整抗真菌藥物。