三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則解讀戴曉娜概要(更新版)
【正文】 功能和任務(wù)相適應(yīng)的效勞工程 ? 有醫(yī)院感染控制與環(huán)境平安管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。 十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) ? ，并給予標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo) ? ，康復(fù)治療訓(xùn)練的人員具備相應(yīng)的資質(zhì) ? 第二十九頁，共五十八頁。 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) ? 有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與標(biāo)準(zhǔn)性文件 ? 手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位 第二十三頁，共五十八頁。 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) ? ，并組織實(shí)施 ? 有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核方法、質(zhì)量指標(biāo) ? 有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施 第十七頁，共五十八頁。 對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會(huì)議，提出改進(jìn)措施 對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析 能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 科室質(zhì)量與平安管理小組 制定質(zhì)量管理計(jì)劃 完善制度和流程 嚴(yán)格遵守臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范 組織科室人員參加質(zhì)量與安全管理培訓(xùn) 第九頁，共五十八頁。?三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)那么 ? 醫(yī)療質(zhì)量管理要點(diǎn)解讀 戴曉娜 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 第一頁，共五十八頁。 〔一〕質(zhì)量與平安管理組織 ? 醫(yī)院質(zhì)量與平安管理委員會(huì) ? 各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì) ? 質(zhì)量管理部門 ? 各職能部門 ? 科室質(zhì)量與平安管理小組 第八頁，共五十八頁。 一、質(zhì)量與平安管理組織 – 、科室的質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量與患者平安管理方案，定期專題研究醫(yī)院質(zhì)量和平安管理工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理工作，履行科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人的管理職責(zé) 第十六頁，共五十八頁。 ? 復(fù)指導(dǎo)意見 ? 確的要求 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 第二十二頁，共五十八頁。 十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn) ? ?綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室根本標(biāo)準(zhǔn) ?等法規(guī)根本要求 ? 藥煎藥室，應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部 ?醫(yī)院中藥房根本標(biāo)準(zhǔn) ?、 ?醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理標(biāo)準(zhǔn) ?等法規(guī)的要求 第二十八頁，共五十八頁。 十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn) ? 檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格審核制度 ? 檢驗(yàn)與臨床的科間協(xié)調(diào)會(huì)議制度 ? POCT工程 ? LIS系統(tǒng) 第三十六頁，共五十八頁。 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) ? ，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng) ? 手衛(wèi)生知識(shí)知曉率 100% ? 洗手方法正確率 ≥95% ? 檢查方法：明查、暗訪 第四十三頁，共五十八頁。 二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn) ? 開展臨床營養(yǎng)工作 ? 住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原那么 ? 醫(yī)師膳食醫(yī)囑 ? 營養(yǎng)醫(yī)師定期查房，參與臨床病歷討論 ,完成重點(diǎn)患者營養(yǎng)病歷記錄 ? 對(duì)住院患者實(shí)施營養(yǎng)評(píng)估，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營養(yǎng)會(huì)診 第五十一頁，共五十八頁
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