三級綜合醫(yī)院質(zhì)量評審要點(更新版)
【正文】 案與工作流程 ? 大型儀器設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)、維修記錄完整 ? 醫(yī)師、醫(yī)技和護(hù)理人員經(jīng)介入治療專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)合格 ? 有介入診療醫(yī)師資質(zhì)的授權(quán)管理 二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn) 第四十六頁，共五十六頁。 十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn) ? 嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到科學(xué)、合理用血 ? 開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制訂、實施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn) 第三十八頁，共五十六頁。 十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn) ? ，標(biāo)準(zhǔn)采購、儲存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供給 ? 執(zhí)行 ?處方管理方法 ?，開展處方點評，促進(jìn)合理用藥 ? ，并制定章程，明確職責(zé)，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施〔★重點〕 第三十一頁，共五十六頁。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行急診會診〔★重點〕 第二十四頁，共五十六頁。 ? 權(quán)制度。 〔三〕持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) ? 質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)驗證改進(jìn)成效 ? 質(zhì)量檢查結(jié)果驗證改進(jìn)成效 ? 運(yùn)用質(zhì)量管理工具和方法開展 CQI〔持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)〕工程 ? FOCUSPDCA ? 品管圈 第十一頁，共五十六頁。 檢查方法 ? 追蹤檢查法 ? 文檔審查 ? 人員訪談 ? 暗訪 第三頁，共五十六頁。 四、新的關(guān)注點 ? 醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體效勞水平 ? 科室質(zhì)量管理的作用 ? 質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)的應(yīng)用 ? 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的機(jī)制 第六頁，共五十六頁。 五、標(biāo)準(zhǔn)要點解讀 第十四頁，共五十六頁。 ? ，定期對進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計分析 ? 規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息， 做 到正確、可靠、及時 四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 第二十頁，共五十六頁。 十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) ? ，實行首診負(fù)責(zé)制，及時報告疫情，標(biāo)準(zhǔn)接診和治療傳染病患者 ? 定期對全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練 第二十六頁，共五十六頁。 十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn) ? 實驗室平安 ? 生物平安分區(qū)合理，有明確的實驗室生物平安等級標(biāo)志 ? 充分的平安防護(hù)設(shè)施 ? 消防平安 ? 職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案 ? 消毒措施 ? 廢棄物、廢水的處置 ? 化學(xué)危險品 第三十四頁，共五十六頁。 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) ? 監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險 ? 目標(biāo)性監(jiān)測 ? 全院綜合性監(jiān)測 ? 醫(yī)院感染爆發(fā)報告流程與處置預(yù)案 第四十一頁，共五十六頁。 血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn) ? 分區(qū)布局、設(shè)施設(shè)備符合相關(guān)規(guī)定 ? 血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求 ? 透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo) 第四十九頁，共五十六頁。
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