【正文】 易于用于院外患者 ? 療效可靠使用方便〔可皮下及靜脈給藥〕 ? 目前已成為 ACS患者抗凝的首選藥物 ? ? 克賽、速碧林、法安明 低分子肝素 ( LMWH ) 第四十七頁，共七十五頁。 ②它與血小板和 PF4結合力下降那么可以解釋肝素誘導的血小板減少癥發(fā)生率較低。與普通肝素類似，低分子肝素的糖鏈中，大約共有 1／ 3具有結合凝血酶的戊糖序列，但含有 18個以上糖單位能結合凝血酶的糖鏈在低分子肝素明顯少于普通肝素。 ②肝素與 AT III分子的賴氨酸殘基結合生成肝素． AT III復合物，使 AT III分子中的精氨酸反響中心發(fā)生構象改變。但在沒有明確心血管疾病史患者中尚不宜使用。 替羅非班的不良反響 ? ? ? ? ? ? ? ? ? 第三十五頁，共七十五頁。 血小板 GP II b／ IIIa受體拮抗劑與肝素和阿司匹林聯合治療時，最常見的不良事件是出血。 GPIIb/IIIa受體拮抗劑作用于最終的唯一通路 ， 競爭性占據GPIIb/IIIa受體 ， 阻止纖維蛋白原等與該受體的結合 ， 從而最快速 ， 最完全地抑制血小板聚集 GPIIb/IIIa受體拮抗劑 第二十六頁，共七十五頁。 第二十三頁，共七十五頁。 ? 價格高 (氯吡格雷 20元 /天， 600元 /月 ) 第二十頁，共七十五頁。 ? 噻氯吡啶已常規(guī)與阿司匹林合用于 PCI術后的患者，但由于氯吡格雷有更好的平安性，使得氯吡格雷取代噻氯吡啶成為 PCI術后抗血小板治療的標準方案。 ②生化性阿司匹林抵抗，盡管給予患者規(guī)律的推薦劑量的阿司匹林，但通過血小板功能檢測仍有持續(xù)血小板活化的現象。 第十三頁，共七十五頁。 Hoffmann R et al. Circulation. 1996。 ? 血小板血栓不僅參與手術期，而且參與和術后血管再閉塞的發(fā)生。 ? PCI具有穿刺損傷小、止血方便、血管并發(fā)癥少、恢復快、不影響溶栓或抗凝藥物的連續(xù)使用等優(yōu)點。PCI術前、術中和術后用藥 第一頁，共七十五頁。近年來，隨著新技術如支架、旋磨、旋切、激光的開發(fā)應用，冠心病介入治療的適應癥不斷擴大，療效日益提高。 ? 因血液的高凝狀態(tài)、血栓和 (或 )斑塊脫落及血小板在微循環(huán)異常激活與黏附等原因，可能導致已開通血管的相應心肌微循環(huán)障礙，甚至血管閉塞，進而影響臨床預后。 支架植入血栓形成 支架植入術可引起血管內膜損傷，促進血小板激活和聚集，導致圍術期支架內血栓形成。 阿司匹林 主要通過對分布于血小板中的環(huán)氧合酶一 1(C0X—1)529位絲氨酸殘基的乙?；豢赡嫘砸种蒲ㄋ?A2 (TXA2)的合成，使得小劑量阿司匹林理想地作用于血小板，從而形成對 TXA2依賴的血小板聚集產生不可逆性抑制。 對于阿司匹林抵抗確實切定義尚無定論，但通過多方面報道可以發(fā)現目前有以下兩種： ①臨床阿司匹林抵抗，盡管給予患者規(guī)律的推薦劑量的阿司匹林，但仍有冠心病、腦卒中或外周血管疾病的發(fā)生。 噻吩吡啶類 ? 噻吩吡啶類對血小板 ADP受體 P2Y12修飾的不可逆性，對抗 ADP誘導的血小板聚集。 ADP受體拮抗劑－氯吡格雷 首負荷 300mg，以后每日 75mg維持 臨床評價： ? 抗血小板作用等于或略大于阿司匹林； ? 由于血小板功能被不可逆抑制，其抗血小板作用強而持久 , 通常停藥后再持續(xù) 710天。 氯吡格雷抵抗的可能機制： 依從性差、藥物劑量缺乏或不適宜、藥物之間的相互作用； 血小板 P2Y12受體等的基因多態(tài)性、 ADP釋放增加以及其他血小板活化途徑的上調。 在導致血小板聚集的眾多傳導通路中 ， 阿司匹林和氯吡格雷等僅能不可逆地抑制其中的一條或幾條通路 ， 從而局部抑制血小板聚集 。 第二十九頁，共七十五頁。 ? 半衰期：約為 2h～ 3h ? 達峰時間：靜脈注射 5min 血小板抑制率＞ 93% ? 作用可逆：停藥 ～ 4h，血小板功能迅速恢復 第三十四頁，共七十五頁。 ? 越來越多的研究結果說明，聯合應用氯吡格雷與阿司匹林可獲得更大的益處。 其抗凝作用機理包括以下幾個步驟： ①肝素和抗凝血酶 III分子在血液中呈游離狀態(tài)。 低分子肝素〔 LMWH〕 低分子肝素〔 LMWH〕是肝素分子經化學或酶降解的片段，分子量在40006000之間，實際上， UFH與 LMWH的抗凝活性、藥物動力學特性以及其它生物學方面的所有差異都來自于 LMWH的結合力較低。 與普通肝素相比，具有以下優(yōu)點： ①抗栓作用較強，而抗凝作用較弱。 第四十六頁，共七十五頁?；沁_肝癸鈉可靜脈或者皮下給藥。由于個體內和個體間的變異性均很小，因此可以固定劑量給藥而無需調整。 為了便于讀者了解 PCI對某一適應證的價值或意義，指南對推薦類別的表述沿用圍際通用的方式： ? l類：指已證實和 (或 )一致公認有益、有用和有效的操作或治療，推薦使用。 ? 證據水平 C：僅為專家共識意見和 (或 )小規(guī)模研究、回憶性研究、注冊研究。 急性冠脈綜合征〔 ACS〕分型 ? ST段抬高的 ACS〔 STEACS〕： ? ST段抬高的急性心肌梗死〔 STEMI〕 ? 非 ST段抬高的 ACS〔 NSTEACS〕： ? 不穩(wěn)定性心絞痛〔 UA〕 ? ST段不抬高的心肌梗死〔 NSTEMI〕 ? UA/NSTEMI病因和臨床表現相似，但嚴重程度不同，其主要區(qū)別在于缺血是否嚴重到有足夠量的心肌損害，以至于能夠檢測到心肌損害的標記物： TnI， TnT或 CKMB。 對 NSTEACS患者應當進行危險分層，根據危險分層定是否行早期血運重建治療。以往未服用阿司匹林的患者應在PCI術前至少 2 h，最好 24 h前給予阿司匹林 300 mg口服。 ? 氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷：未服用過氯吡格雷者術前可給了 600 mg負荷劑量，其后 75 mg/d繼續(xù)維持。 ? 對 eGFR30 ml/min / m 2的患者不建議用依諾肝素；對eGFR 3060ml/min / m 2 的腎功能不全患者建議減半量。建議磺達肝癸鈉 mg/d皮下注射．或依諾肝素 1 mg/kg /12 h (75歲以上者 mg/kg /12 h )皮下注射。 第六十四頁，共七十五頁。與 GPⅡ b/Ⅲ a受體拮抗劑合用者，術中普通肝素劑量應為 60 U/kg；未與 GPⅡ b/Ⅲ a受體拮抗劑合用者，術中普通肝素劑量應為 100 U/kg。 第六十七頁，共七十五頁。 (4)明顯舒張較大的心外膜血管及狹窄的冠狀血管以及側枝血管，此作用在冠狀動脈痙攣時更為明顯“習。戒煙、控制飲食和體重，改變生活方式、飲食療法及藥物治療。對糖尿病患者要著重強調通過改變生活方式和堅持藥物治療到達 HbAlc％一 ％的標準。 第七十四頁，共