【正文】 共五十八頁(yè)。如果合并 呼吸系統(tǒng)感染，先積極治愈后再手術(shù)。 術(shù)前準(zhǔn)備 ? 1 思想準(zhǔn)備 兩方面：麻醉醫(yī)師和病人。 ? 長(zhǎng)期使用華法令抗凝的冠心病病人術(shù)前應(yīng)在術(shù)前數(shù)天停用，代之以低分子肝素或普通肝素抗凝。麻醉誘導(dǎo)前先補(bǔ)足血容量，并注意電解質(zhì)的紊亂。 ? 治療心絞痛常用藥物：維拉帕米，硝苯地平，地爾硫卓。 ? 心梗及心衰患者使用 β受體阻滯藥，可以降低病死率。 第三十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。這種病人應(yīng)盡量防止進(jìn)行主動(dòng)脈壁操作。 第三十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。 第二十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。 第二十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。血管截面積與血流量的關(guān)系更為密切。當(dāng)發(fā)生過(guò)一次心梗而無(wú)心衰的病人 EF一般在 40%50%。 第十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。 第十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。 2. 心臟相關(guān)因素： ? 需要藥物干預(yù)的 不穩(wěn)定心絞痛(3分 )， ? 左室功能不全 (LVEF 3050%：1分， LVEF30%： 3分 )， ? 90天內(nèi)的既往 心梗 史 (2分 )， ? 肺動(dòng)脈收縮壓 60mmHg(2分 )。 ? 目前公認(rèn)的風(fēng)險(xiǎn)因素包括：年齡、再次手術(shù)、急診手術(shù)、阻斷時(shí)間、女性病人、低 LVEF、腎衰竭、糖尿病、高血壓、慢阻肺。亦稱 Ⅰ 度或輕度心衰。 第四頁(yè)，共五十八頁(yè)。 定義 ?由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及冠狀動(dòng)脈痙攣引起的缺血性心臟病叫冠心病 ?我國(guó) 40歲以上人群患病率 5%10% 第二頁(yè)，共五十八頁(yè)。包括美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí) (ASA) 、心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù) (CRI) 、紐約心臟協(xié)會(huì)分級(jí) (NYHA)和加拿大心血管協(xié)會(huì)的心絞痛分級(jí) (CCSC)，冠心病人的評(píng)價(jià)多采用后兩者分級(jí)方法 第六頁(yè)，共五十八頁(yè)。 Ⅳ 級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有充血性心衰或心絞痛病癥，任何體力活動(dòng)后加重。此后出現(xiàn)了多種心臟手術(shù)的危險(xiǎn)系數(shù)評(píng)分方法。 ? Nilsson 等將 EuroSCORE來(lái)預(yù)測(cè)心臟手術(shù)和ICU的費(fèi)用，認(rèn)為 EuroSCORE分值 14分以上將顯著增加住院費(fèi)用。麻醉中需使用正性肌力藥物支持心功能。 第二十頁(yè)，共五十八頁(yè)。 ? 評(píng)價(jià)左心功能的另一項(xiàng)指標(biāo)是左室舒張末壓力〔 LVEDP〕 ,在正常情況下 LVEDP≤12mmHg,但它受一些人為因素的影響，如臥床休息限制液體入量及治療。竇房結(jié)動(dòng)脈亦供給大局部心房及房間隔的血運(yùn)。 第二十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。 四 相關(guān)疾病評(píng)估 ? 1)周圍血管病變 ? 冠心病人常伴有周圍血管病變，如頸動(dòng)脈狹窄〔由粥樣斑塊所致〕腎動(dòng)脈狹窄，術(shù)前超聲多普勒血流檢測(cè)儀可得出診斷及了解狹窄的程度。此類病人的冠狀動(dòng)脈病變程彌散性，由于病人的自律神經(jīng)張力發(fā)生改變，手術(shù)的應(yīng)激反響、低溫及兒茶酚胺藥物的應(yīng)用均使胰島素藥效下降，血糖難以控制，術(shù)后切口感染率上升。 第三十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。 第三十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。應(yīng)在術(shù)前12周服用，并在圍術(shù)期持續(xù)使用，手術(shù)當(dāng)日繼續(xù)使用， 使 目標(biāo)心率 控制在 術(shù)前：低于 70次 /分，術(shù)后低于 80次 /分 ,可降低圍術(shù)期心血管事件的發(fā)生率，并不增加術(shù)中低血壓的發(fā)生。 ? 鈣阻滯劑應(yīng)在手術(shù)日繼續(xù)使用。冠心病病人常常使用抗血小板藥物及抗凝藥物預(yù)防血栓形成，對(duì)冠心病的長(zhǎng)期預(yù)后有益。 第四十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。 另一方面，術(shù)前應(yīng)了解病人的心理狀態(tài)，對(duì)手術(shù)的理解程度與疑慮問(wèn)題，屬何種精神類型〔樂(lè)觀？悲觀？〕，對(duì)術(shù)后的康復(fù)有密切的關(guān)系。 ? 1 〕鎮(zhèn)靜藥 術(shù)前 1日晚口服地西泮 10mg,以保證有充足的睡眠，術(shù)前 30分鐘皮下注射嗎啡 ,使病人進(jìn)入手術(shù)室時(shí)安靜欲睡，防止內(nèi)生性兒茶酚胺分泌增加，對(duì)心功能及呼吸功能較好者術(shù)前藥可加用異丙嗪 25mg增強(qiáng)鎮(zhèn)靜效果。 第五十六頁(yè)，共五十