【正文】 療。 治療中斷后重新開始的病人 2 月 SHRZE/1 月HRZE 2 月 SHRZE/1 月HRZE 5 H3R3E3 5 HRE III 新痰涂片陰性的肺結(jié)核（除第一類外）；新肺外結(jié)核癥狀較輕者 2 月 HRZ 2 月 HRZ 2 月 HRZ 6月 HE 4 月 HR 4 月 H3R3 IV 慢性病例（重新治療后痰涂片仍然陽性者 不適用于：世界衛(wèi)生組織對有些國家用二線藥物的指導(dǎo) 病人 第四十四頁，共七十二頁。 治療方法和策略 直接督導(dǎo)短程化療 (DOT) 堅(jiān)持結(jié)核治療 6－ 8個(gè)月或更長時(shí)間常常是非常難的。 ? 3. XRAY表現(xiàn)不典型，以中下肺病變?yōu)槎唷? 診斷試驗(yàn) (5) ? 疑心肺外結(jié)核和播散性疾病 ? PPD ? 血常規(guī)，肝功 ? 尿分析，尿培養(yǎng) 陰性 ? 血培養(yǎng) ? 便抗酸染色 /培養(yǎng) ? 有創(chuàng)操作 ? 腰穿 ? 胸腔穿刺 第三十一頁，共七十二頁。 ? 在嚴(yán)重的 HIV感染者中，肺外結(jié)核很常見，因?yàn)槊庖呦到y(tǒng)不能阻止結(jié)核桿菌的生長和擴(kuò)散 ? CD4計(jì)數(shù)較低的患者中 1/3~2/3會出現(xiàn)肺外結(jié)核 ? 單側(cè)或雙側(cè)肺下葉的滲出比肺上葉的受損或空洞更常見 ? 肺外結(jié)核最常見的形式是血液和肺外淋巴結(jié)，其次是骨髓，泌尿生殖道和中樞神經(jīng)系統(tǒng) 第二十六頁，共七十二頁。 臨床表現(xiàn) – 肺部 病癥和體征 重要的病癥 持續(xù)咳嗽大于 3周，對一般的抗菌治療無效 膿痰，有時(shí)痰中帶血 午后或夜間發(fā)熱 盜汗 體重減輕 第十八頁，共七十二頁。被直接去除 2。因?yàn)楦腥?TB后肉芽中活化的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子，可以激活并促進(jìn) HIV在 T細(xì)胞內(nèi)繁殖，故結(jié)核患者的 HIV感染率比一般社會人群的 HIV感染率高；而 HIV感染者也容易感染 TB，主要機(jī)制是 HIV感染引起 T淋巴細(xì)胞功能下降、數(shù)量減少 39。據(jù)估計(jì)，目前世界上感染 HIV的人大約三分之一混合感染有結(jié)核。意大利、盧旺達(dá)、西班牙、美國和扎伊爾的研究證明，感染 HIV的結(jié)核菌攜帶者，開展成活動性結(jié)核病的可能性比未感染艾滋病病毒者高 30～ 50倍。而在每年新報(bào)告的艾滋病病毒感染者中，男性和女性的比例已從 20世紀(jì) 90年代的 5∶ 1上升到目前的 2∶ 病毒危害女性的主要途徑。 AIDS的流行現(xiàn)狀 ? 中國的女性艾滋病感染者比例正在逐年上升，在每年新報(bào)告的艾滋病感染者中，男女比例到達(dá) 2∶ 1。 目 的 學(xué)習(xí) HIV和 TB的合并感染 ? 流行病學(xué) ? TB的類型 ? 自然史 /發(fā)病機(jī)制 ? 臨床表現(xiàn) ? 各種診斷性 /影像學(xué)檢查和其相應(yīng)表現(xiàn) ? 管理，包括治療方案和監(jiān)測 ? 治療，包括直接督導(dǎo)下短程化療 ? 討論 HIV/TB合并感染病人的抗病毒治療 第三頁，共七十二頁。根據(jù) 2024年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告分析：全國有 ， 450萬人患活動性肺結(jié)核，其中傳染性肺結(jié)核病人達(dá) 200萬， 75%的病人年齡在 15～ 50歲之間，正是勞動力產(chǎn)出年齡段。我國香港 1984～ 2024年，共發(fā)現(xiàn) HIV陽性者 1542例，并發(fā)結(jié)核者 109例，占 %。 第九頁，共七十二頁。大多數(shù)感染不會開展成活動性的 免疫系統(tǒng)能局部控制結(jié)核 第十三頁，共七十二頁。 結(jié)核性胸膜炎 〔２〕 ? 診斷 ? PPD (HIV患者陽性結(jié)果不常見〕 ? 痰涂片 ? 胸腔積液培養(yǎng) ? 胸腔積液抗酸染色涂片 ? 胸膜活檢 ? 治療 ? 同結(jié)核 ? 療程： 9個(gè)月 ? 預(yù)后：好，約 50%的患者遺留胸膜肥厚 第二十一頁，共七十二頁。 ? 病人也可提供 3次晨痰標(biāo)本〔晨痰較敏感〕 ? 假陰性結(jié)果報(bào)告 : ? 一個(gè)肺結(jié)核者如果 3次 ZN痰涂片都為陰性，即使痰涂陰性仍有結(jié)核的可能，可能歸結(jié)于較差的樣本采集〔沒有深咳〕或不完善的涂片準(zhǔn)備和讀取。 如前所述，嚴(yán)重免疫抑制的胸片表現(xiàn)多為非典型 第三十二頁，共七十二頁。 第三十五頁，共七十二頁。 治療 (2) 直接督導(dǎo)用藥 DOTS 是控制結(jié)核的一項(xiàng)策略，目標(biāo)是發(fā)現(xiàn) 70％的活動性結(jié)核病例并且能成功治療其中的85% DOTS的特點(diǎn)包括 : 政府長期控制結(jié)核的許諾和決心 病人常常是出現(xiàn)系統(tǒng)病癥后自己到醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢測痰涂片，然后被發(fā)現(xiàn)感染。 例如 （下標(biāo)中的 3指一周三次） : bb. 2 H3R3Z3E3 /4 H 3R3 : 在一些國家，有充足利福平資源的國家可同時(shí)把此藥用于開始和鞏固階段 開始階段為 2H3R3Z3E3. 鞏固階段為 4H3R3 T. WHO 1997 世界衛(wèi)生組織對結(jié)核治療的推薦方案〔 2〕 第四十六頁，共七十二頁。 ? 適宜的藥物方案 ? 病人可以耐受 ? 藥物相互作用較少 ? 無耐藥 ? 密切隨訪 ? 治療兩種疾病，使用多種藥物：依從性的挑戰(zhàn) ? ? 藥物毒性 ? 免疫重建反響 ? 觀察耐藥 ? 復(fù)雜的因素： TB治療中的 ART 第五十二頁，共七十二頁。 INH, rifampin, PZA, ethambutol, cotrimoxazole, AZT, 3TC, efavirenz (8 drugs, 1416 pills, 23 doses per day) “ Are you sure that I won’ t blow up if I take all of these pills?〞 第六十頁，共七十二頁。20 May 13, 2024 然而，接受抗病毒治療的病人中發(fā)生結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)仍舊是沒有感染 HIV人群的兩倍；同時(shí)，抗病毒治療的失敗會使風(fēng)險(xiǎn)變得更高。肺部 淋巴 血行播散。