【正文】 糖監(jiān)測(cè)和控制方案。基于以上基礎(chǔ)，該中心應(yīng)用利尿劑、小劑量多巴胺及RRT策略控制并發(fā)ARF的干細(xì)胞移植兒童的液體量，觀察發(fā)現(xiàn)有效糾正液體過(guò)負(fù)荷可降低病死率[125]。多種毒物的清除模式 第四部分 治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥處理一、監(jiān)測(cè)㈠血流動(dòng)力學(xué)重癥患者RRT過(guò)程中易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，特別是IHD治療時(shí)發(fā)生率更高。血液濾過(guò)可加快肌紅蛋白清除推薦意見16橫紋肌溶解患者，應(yīng)盡早采取血液濾過(guò)治療。頑固性心衰可采取RRT輔助治療推薦意見15頑固性心力衰竭可選用血液濾過(guò)治療。CVVHDF調(diào)整血鈉速率較快，應(yīng)注意㈥頑固性心力衰竭當(dāng)藥物治療無(wú)效時(shí)，RRT也可用于頑固性心力衰竭。原則上，重度血鈉異常經(jīng)過(guò)合理的治療無(wú)效即應(yīng)血液濾過(guò)，不但可以直接調(diào)節(jié)血鈉水平，還能清除與鈉代謝異常相關(guān)的激素而利于血鈉恢復(fù)正常。創(chuàng)傷病人早期應(yīng)用CVVH有臨床意義㈣心臟手術(shù)后心臟手術(shù)患者在術(shù)前多伴有慢性缺血導(dǎo)致的臟器損傷，術(shù)后常并發(fā)前負(fù)荷過(guò)多、急性腎功能損傷以及高鉀血癥和/或代謝性酸中毒等，氮質(zhì)血癥和液體過(guò)負(fù)荷是常見并發(fā)癥。[C級(jí)]⑶劑量目前獲得的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)均為高治療劑量。2003年的研究顯示，重癥胰腺炎患者發(fā)病72小時(shí)內(nèi)采取SVVH的療效優(yōu)于連續(xù)血液濾過(guò)和CVVH，也就是說(shuō)，SAP患者發(fā)病72小時(shí)內(nèi)，不宜采取長(zhǎng)時(shí)間的血液濾過(guò)[95][Ⅲ級(jí)證據(jù)]。一項(xiàng)20例患者小樣本RCT研究[91][Ⅱ級(jí)證據(jù)]入選標(biāo)準(zhǔn)包括發(fā)病72小時(shí)內(nèi)、 暫無(wú)手術(shù)指征、APACHEⅡ8分。100ml/kg/h的治療劑量需要至少300ml/min的血流量才能達(dá)到，這難以在臨床工作中實(shí)現(xiàn)，為此人們對(duì)較低治療劑量進(jìn)行研究。有研究表明：33例全身感染患者隨機(jī)分為6hCVVH組(35 ml/kg/h)和6h HVHF組(100 ml/kg/h)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HVHF通過(guò)清除感染性休克患者血清內(nèi)ILIL1等炎癥介質(zhì)顯著改善SOFA和住院天數(shù)，其療效優(yōu)于常規(guī)的CVVH[89][Ⅱ級(jí)證據(jù)]。最近對(duì)80例全身感染伴多器官功能障礙患者的RCT研究顯示[83][Ⅱ級(jí)證據(jù)]，小劑量(25ml/kg/h)CVVH治療組病情反而惡化（發(fā)生功能障礙的器官數(shù)比對(duì)照組多），但是高劑量CVVH是否有益未進(jìn)行研究。所以，高治療劑量的CVVHDF是否有利存在爭(zhēng)議。目前，ARF接受≥35ml/kg/h的CVVH治療劑量已被廣泛接受。因?yàn)镮CU的患者往往伴有血液動(dòng)力學(xué)的紊亂和毛細(xì)血管滲漏導(dǎo)致的體液潴留，所以重癥患者ARF的治療推薦CRRT。上述3個(gè)研究比較了單一清除溶質(zhì)機(jī)制對(duì)預(yù)后的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，模式對(duì)死亡率無(wú)影響，CRRT在腎功能恢復(fù)率、穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)和清除過(guò)多的體液方面更加有優(yōu)勢(shì)。 然而，最近也有研究者用血肌酐值作為指標(biāo)，結(jié)果顯示，血肌酐≤309 μmol/L時(shí)接受RRT治療，其療效顯著好于血肌酐309 μmol/L接受RRT的患者[58][Ⅲ級(jí)證據(jù)]。RIFLE分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)誕生后，贊同采用該標(biāo)準(zhǔn)定義ARF的越來(lái)越多，有可能從中為早期RRT提供可用的方案[53]。采用無(wú)抗凝策略與低劑量肝素相比，既不影響管路壽命，又不增加出血風(fēng)險(xiǎn)[48][Ⅱ級(jí)證據(jù)]。其與肝素聯(lián)合應(yīng)用可延長(zhǎng)濾器壽命和緩解血小板降低[44][Ⅱ級(jí)證據(jù)]。需每4～6 h監(jiān)測(cè)APTT，據(jù)此調(diào)整普通肝素用量，以保證APTT維持在正常值的1～[38]。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照交叉試驗(yàn)提示，體外管路血栓發(fā)生率在前、后稀釋方式無(wú)顯著差異[32][Ⅱ級(jí)]。但一項(xiàng)納入11例患者的隨機(jī)交叉研究顯示，用2 000 IU/L、10 000 IU/L肝素生理鹽水或無(wú)肝素的生理鹽水預(yù)沖洗管路，其血栓發(fā)生率無(wú)顯著差異[28][Ⅱ級(jí)證據(jù)]。同樣采用PA濾膜，通透性高、濾過(guò)面積小的濾器與通透性低而濾過(guò)面積大的濾器相比，前者更能有效清除炎癥介質(zhì)，顯著恢復(fù)膿毒癥患者外周血單核細(xì)胞增殖[22][Ⅱ級(jí)證據(jù)]；高通透性濾器還可顯著降低感染性休克患者去甲腎上腺素的用量，其作用與高通透性濾器清除循環(huán)IL6和IL1受體拮抗物的效率明顯高于低通透性濾器有關(guān)[23][Ⅱ級(jí)證據(jù)]。正常肝臟代謝乳酸的能力為100 mmol/h，故在高流量血液濾過(guò)時(shí)仍可能導(dǎo)致高乳酸血癥，干擾乳酸監(jiān)測(cè)對(duì)患者組織灌注的評(píng)估[20][Ⅲ級(jí)證據(jù)]。[B級(jí)]![if !supportLists]二、 ![endif]置換液及透析液的成分以及配制㈠置換液配制原則置換液的配制應(yīng)遵循以下原則：①無(wú)致熱原；②電解質(zhì)濃度應(yīng)保持在生理水平，為糾正患者原有的電解質(zhì)紊亂，可根據(jù)治療目標(biāo)作個(gè)體化調(diào)節(jié)；③緩沖系統(tǒng)可采用碳酸氫鹽、乳酸鹽或檸檬酸鹽；④置換液或透析液的滲透壓要保持在生理范圍內(nèi)，一般不采用低滲或高滲配方[17]。因此ICU患者應(yīng)首選股靜脈置管[12][V級(jí)]。CRRT的治療劑量 35 mL/（kg濾過(guò)膜的吸附作用是RRT的第三種溶質(zhì)清除機(jī)制，部分炎癥介質(zhì)、內(nèi)素素、藥物和毒物可能通過(guò)該作用清除[2,3]。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)時(shí)間跨度為1999年1月至2009年3月；數(shù)據(jù)主要來(lái)自Medline、EvidenceBased Medicine Reviews (EBMR)、Lippincott Williams amp。每一種血液凈化方式都各有特點(diǎn)，且各適用于不同疾病或不同疾病狀態(tài)。隨著技術(shù)不斷發(fā)展，近30年， RRT已用于全身過(guò)度炎癥反應(yīng)(如嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥急性胰腺炎等)、膿毒血癥、中毒和多臟器功能衰竭等危重癥的救治。HP是將患者血液引入灌流器，受灌流器中吸附劑或其他生物材料的作用，引入灌流器的血液凈化后返回體內(nèi)的一種治療方式，目前多用于藥物過(guò)量或中毒的治療。各種治療模式的主要特點(diǎn)見表3。治療劑量二．RRT的模式見圖1 見表2，3 圖1 RRT模式的名稱和分類![if !vml]![endif]第二部分 CRRT處方的主要元素![if !supportLists]一、 ![endif]血管通路的建立：重癥患者CRRT的療程較晚期腎病患者的血液透析療程短得多，因此靜脈通路一般選擇中心靜脈置管而不是動(dòng)靜脈瘺。如采用雙腔導(dǎo)管可避免多部位穿刺，而較為困難的穿刺可在超聲導(dǎo)引下進(jìn)行，有助于降低穿刺相關(guān)的并發(fā)癥[8, 14]。⒈碳酸氫鹽配方：碳酸氫鹽配方直接提供HCO3，但HCO3易分解，故需臨時(shí)配制。濾膜分為未修飾纖維素膜、修飾纖維素膜和合成膜等三大類型。一項(xiàng)使用PAN膜濾器的研究[24] [Ⅱ級(jí)]顯示，每3小時(shí)更換血濾器可提高細(xì)胞因子清除率并顯著減少去甲腎上腺素用量；另2項(xiàng)使用PMMA膜濾器的研究也發(fā)現(xiàn)每24小時(shí)更換一次濾器可以顯著降低感染性休克患者血中炎癥介質(zhì)水平，并改善臨床表現(xiàn)[25, 26][Ⅳ級(jí)]。不僅如此，反復(fù)多次管路沖洗還可增加血流感染的風(fēng)險(xiǎn)。㈠普通肝素抗凝普通肝素的分子量在5～30 ku，半衰期在1～[33]，不能被濾器清除[34]，可被魚精蛋白拮抗。肝素局部抗凝，一般以1000～1666IU/h濾器前持續(xù)輸注，并在濾器后按1mg :100IU（魚精蛋白：肝素）比例持續(xù)輸注魚精蛋白，使濾器前ACT250s和患者外周血ACT180s[30, 39, 40] [Ⅱ級(jí)證據(jù)] 肝素局部抗凝方法和療效：㈡低分子量肝素低分子量肝素由普通肝素水解得到，分子量為2～9 ku,主要由腎臟代謝，靜脈注射的半衰期3～4h，出血風(fēng)險(xiǎn)較低，常用于全身抗凝。文獻(xiàn)報(bào)道，檸檬酸鈉局部抗凝可降低危及生命大出血的發(fā)生率[47][Ⅰ級(jí)證據(jù)]。[D級(jí)] 第三部分 CRRT治療決策![if !supportLists]一、 ![endif]治療指征ICU病房采用CRRT的目的主要有兩大類，一是重癥患者并發(fā)腎功能損害；二是非腎臟疾病或腎功損害的重癥狀態(tài)，主要用于器官功能不全支持、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、免疫調(diào)節(jié)等。根據(jù)一項(xiàng)對(duì)560名腎臟病和ICU專家的問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，接近一半的專家將單純的少尿作為RRT開始的指征[54]。不一而足，采用何種指標(biāo)，如何界定，仍無(wú)結(jié)論，然而，所有研究結(jié)果都認(rèn)定早接受CRRT的療效優(yōu)于晚接受治療[60]。另外一項(xiàng)研究顯示，盡管兩個(gè)模式的28天、60天和90天生存率、腎臟支持時(shí)間、ICU留置時(shí)間和住院天數(shù)無(wú)差異，但是CVVHDF低血壓的發(fā)生率低于IHD[66][Ⅰ級(jí)證據(jù)]。[D級(jí)]持續(xù)低效血液透析(Slow extended daily dialysis/sustained lowefficiency dialysis, SLED)是近來(lái)發(fā)展起來(lái)的一個(gè)模式。206例ARF重癥患者的RCT研究顯示，在CVVH(, 25ml/kg/h)(42ml/kg/h)，其28天、90天生存率顯著高于單純CVVH[75][ I級(jí)證據(jù)]，這個(gè)研究的缺點(diǎn)是兩個(gè)不同模式下比較治療劑量難以得出一定是因?yàn)橹委焺┝可邔?dǎo)致生存率提高的結(jié)論。146例重癥患者伴腎衰的RCT研究顯示[78] [ I級(jí)證據(jù)]，每天接受IHD可更好的控制氮質(zhì)血癥，多元回歸分析顯示，低頻次的IHD是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，每天接受IHD治療的患者，其存活率顯著高于隔天治療患者。燒傷伴全身感染患者隨機(jī)接受CVVHDF治療可顯著降低血內(nèi)毒素、TNFalpha、 IL1 beta、IL6和 IL8的水平，然而住院時(shí)間、死亡率并無(wú)顯著差異[85][Ⅱ級(jí)證據(jù)]。除HVHF外，血漿濾過(guò)聯(lián)合血液吸附治療感染性休克可獲得比CVVH更加顯著的療效[90][Ⅱ級(jí)證據(jù)]。上述證據(jù)初步說(shuō)明高治療劑量對(duì)全身感染、感染性休克有一定的療效，但還需要更強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。另外一個(gè)小樣本RCT研究顯示，發(fā)病48小時(shí)內(nèi)接受CVVH，其改善血液動(dòng)力學(xué)和短期存活率的療效優(yōu)于發(fā)病96小時(shí)開始血濾的療效[92][Ⅱ級(jí)證據(jù)]，然而未觀察住院死亡率，這就難以評(píng)估遠(yuǎn)期療效。也有作者研究顯示[97][Ⅴ級(jí)證據(jù)]，采用CVVH治療SAP患者可獲得顯著療效，但該研究沒(méi)有明確CVVH開始距發(fā)病時(shí)間，且有手術(shù)患者，還包括了有并發(fā)癥的患者，因此與發(fā)病72小時(shí)內(nèi)接受SVVH的臨床研究結(jié)論相反也就不難理解。均為高劑量，但由于未按照體重計(jì)算，難以推薦ml/kg/h推薦意見14血液濾過(guò)用于SAP患者輔助治療時(shí)，可采用高治療劑量?；仡櫺苑菍?duì)照研究發(fā)現(xiàn)，心臟外科手術(shù)合并急性腎衰患者(血濾前肌酐水平295mmol/L，血濾開始平均間隔為50小時(shí)，)出院前平均肌酐168mmol/L，%的患者需要長(zhǎng)期腎臟替代治療[103]，CPB(體外循環(huán))術(shù)后出現(xiàn)尿量開始減少、液體過(guò)負(fù)荷等需要盡早接受RRT治療[104]。治療慢性低鈉血癥時(shí)，第一個(gè)24h內(nèi)血清鈉上升速度不能超過(guò)12mmol/L，此后每24h不超過(guò)8 mmol/L；超越此范圍可引起橋腦脫髓鞘樣病變[108, 109]。 vs 177。黑色尿，肌肉觸痛和腫脹，并可出現(xiàn)皮膚壓迫性壞死。該系統(tǒng)采用動(dòng)脈血液體外分流的技術(shù)，動(dòng)脈血流入灌流器時(shí)受到吸附劑或其他生物材料的作用而得到凈化或生化處理，灌流后的血液再經(jīng)管道返回靜脈系統(tǒng)。一般需要持續(xù)監(jiān)測(cè)神志、心率（律）、血壓、CVP、每小時(shí)尿量等臨床指標(biāo)，嚴(yán)重SIRS/Sepsis，伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者RRT全過(guò)程需血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)給予相應(yīng)處理。應(yīng)密切觀察患者皮膚粘膜出血點(diǎn)、傷口和穿刺點(diǎn)滲血情況、以及胃液、尿液、引流液和大便顏色等。與膜相關(guān)的緩激肽激活、補(bǔ)體系統(tǒng)激活有關(guān)，另外過(guò)敏反應(yīng)也是導(dǎo)致低血壓之一[127, 128]。Mulder J研究顯示，血流速度越快，血小板黏附越少，因此對(duì)血小板降低的患者采用高血流量可以降低血小板的黏附[129]。營(yíng)養(yǎng)途徑可首選腸道，若達(dá)不到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)或腸道不能啟用，可給與靜脈營(yíng)養(yǎng)[130, 131]。 RRT中藥物濃度變化和計(jì)算方法抗生素是重癥患者治療中最常用的藥物。濾膜孔徑大小與CRRT藥物清除率成正比。31(4):12191225.3. Kellum JA, Dishart MK. Effect of hemofiltration filter adsorption on circulating IL6 levels in septic rats. Crit 2002。299(20):24132422.11. Klouche K, Amigues L, Deleuze S, et al. Complications, effects on dialysis dose, and survival of tunneled femoral dialysis catheters in acute renal failure. Am J Kidney 2007。25(11):870875.19. Barenbrock M, Hausberg M, Matzkies F, et al. Effects of bicarbonate and lactatebuffered replacement fluids on cardiovascular oute in CVVH patients. Kidney 2000。156(365370.27. Opatrny K, Jr., Polanska K, Krouzecky A, et al. The effect of heparin rinse on the biopatibility of continuous venovenous hemodiafiltration. Int J Artif 2002。20(3):212215.35. Monchi M, Berghmans D, Ledoux D, et al. Citrate vs. heparin for anticoagulation in continuous venovenous hemofiltration: a prospective randomized study. Intensive Care 2004。27(10):22242228.42. Abramson S, Niles JL. Anticoagulation in continuous renal replacement therapy. Curr Opin Nephrol 199