【正文】 IT綜合征。這可以采用生物相容性高的濾器或透析器加以避免。血流速率與血小板關(guān)系 第五部分CRRT過程中的藥物劑量調(diào)整及營養(yǎng)支持血液凈化過程中，不但有害物質(zhì)被清除體外，而且機(jī)體原有的電解質(zhì)、蛋白質(zhì)或氨基酸以及藥物等也可被清除體外。 主要介紹氨基酸和蛋白質(zhì)丟失量以及如何補(bǔ)充二、藥物劑量調(diào)整RRT過程中，藥物清除率與腎臟、CRRT、其他器官代謝等三個因素相關(guān)。IRRT持續(xù)時(shí)間較短，對藥物的影響較小，因此文獻(xiàn)報(bào)道較少。因此，疾病狀態(tài)、藥物和CRRT的機(jī)械因素顯著降低了常規(guī)藥代動力學(xué)計(jì)算公式?jīng)Q定抗生素劑量應(yīng)用的可能性[133]。6(5):429433.4. Ronco C, Bellomo R, Homel P, et al. Effects of different doses in continuous venovenous haemofiltration on outes of acute renal failure: a prospective randomised trial. 1 2000。49(1):99108.12. Canaud B, Desmeules S, Klouche K, et al. Vascular access for dialysis in the intensive care unit. Best Pract Res Clin 2004。58(4):17511757.20. Heering P, Ivens K, Thumer O, et al. The use of different buffers during continuous hemofiltration in critically ill patients with acute renal failure. Intensive Care 1999。25(6):520528.28. Davies H, Leslie G. Maintaining the CRRT circuit: nonanticoagulant alternatives. Aust Crit 2006。30(2):260265.36. Hirsh J, Raschke R. Heparin and lowmolecularweight heparin: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. 2004。8(6):701707.43. KozekLangenecker SA, Kettner SC, Oismueller C, et al. Anticoagulation with prostaglandin E1 and unfractionated heparin during continuous venovenous hemofiltration. Crit Care 1998。20(7):14161421.48. Tan HK, Baldwin I。30(4):301307.41. Reeves JH, Cumming AR, Gallagher L, et al. A controlled trial of lowmolecularweight heparin (dalteparin) versus unfractionated heparin as anticoagulant during continuous venovenous hemodialysis with filtration. Crit Care 1999。20(3):275281.34. Singer M, McNally T, Screaton G, et al. Heparin clearance during continuous venovenous haemofiltration. Intensive Care 。14(56):257263.26. Hirasawa H, Oda S, Matsuda K. Continuous hemodiafiltration with cytokineadsorbing hemofilter in the treatment of severe sepsis and septic shock. Contrib 。156(287296.18. Maccariello E, Rocha E, Dalboni MA, et al. Customized bicarbonate buffered dialysate and replacement solutions for continuous renal replacement therapies: effect of crystallization on the measured levels of electrolytes and buffer. Artif 2001。156(275286.10. Parienti JJ, Thirion M, Megarbane B, et al. Femoral vs jugular venous catheterization and risk of nosoial events in adults requiring acute renal replacement therapy: a randomized controlled trial. 28 2008。13(6):385402.2. Rogiers P, Zhang H, Pauwels D, et al. Comparison of polyacrylonitrile (AN69) and polysulphone membrane during hemofiltration in canine endotoxic shock. Crit Care 2003。血流速率和透析液速率的升高可改變跨膜壓而增加藥物的清除率。RRT過程中，動脈和靜脈內(nèi)的藥物濃度不同，為更加精確計(jì)算SC，取動脈和靜脈濃度的平均值。~ g/kg/ d的蛋白，目的在于維持正氮平衡。感染的預(yù)防㈢ 血小板降低CRRT可引起血小板降低，嚴(yán)重者需中止RRT治療。下述嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)處理：常見并發(fā)癥描述：4大類㈠ 低血壓低血壓是血液透析模式下的常見并發(fā)癥，血液濾過時(shí)少見。 正水平衡病人死亡率高㈢凝血功能監(jiān)測RRT應(yīng)用抗凝劑時(shí)易發(fā)生出血。重癥患者常伴有體液潴留而需負(fù)水平衡，但是在負(fù)水平衡開始過程中必需密切監(jiān)測血流動力學(xué)，防止引發(fā)醫(yī)源性有效容量缺乏導(dǎo)致組織器官的低灌注。(HP)HP是一種新的血液凈化系統(tǒng)。臨床特點(diǎn)有血清磷酸肌酶升高，血和尿中的肌紅蛋白陽性，伴肌痛，肌緊張和注水感。200例患者的RCT研究[113][Ⅰ級證據(jù)]顯示，治療48小時(shí)后，血濾組的體重降低(5177。 急性低鈉血癥（48小時(shí)內(nèi)血鈉降至120mmol/L以下），若有癲癇發(fā)作，則應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)提高血清鈉5mmol/L，然后以1~2mmol/L/h的速率將血鈉提高到130mmol/L，然后維持在130~135mmol/L水平。若并發(fā)ARF，其死亡率極高，盡快接受CVVH治療的存活患者，腎臟功能可完全恢復(fù)。采取3L/h的治療劑量持續(xù)3~4小時(shí)也可顯著提高SAP的治愈率[96][Ⅲ級證據(jù)]，而對暴發(fā)性胰腺炎則采取50ml/kg/h的治療劑量，持續(xù)48~96小時(shí)獲得顯著療效[99][Ⅴ級證據(jù)]。小樣本RCT研究顯示[92][Ⅱ級證據(jù)]，發(fā)病48小時(shí)內(nèi)接受CVVH可改善血液動力學(xué)和短期存活率，該作者沒有觀察住院治愈率，因此不能肯定CVVH的最終療效。這個研究將接受血濾的距發(fā)病時(shí)間控制在72小時(shí)內(nèi)，并且適合非手術(shù)治療的患者，這兩個條件較為重要，因?yàn)榘l(fā)病超過72小時(shí)后，細(xì)胞因子的級鏈反應(yīng)開始，血濾難以阻斷，同樣如果需要外科處理的話，血液濾過的療效難以體現(xiàn)。全身感染的常用治療劑量有35L/4 h[87][Ⅳ級證據(jù)]、4060ml/kg/h[86]、85ml/kg/h(6~8h HVHF后再給與CVVH 1618小時(shí))[79][Ⅴ級證據(jù)]和100ml/kg/h(12h)[84]，均可顯著改善感染性休克患者的血流動力學(xué)、降低去甲腺上腺素的應(yīng)用劑量和提高生存率。另外一項(xiàng)前瞻、國際性和非隨機(jī)研究[84][ Ⅲ級證據(jù)]也支持HVHF可以治療全身感染，給予單次12小時(shí)HVHF治療后，20例需要去甲腎上腺素維持血壓的感染性休克患者，血液動力學(xué)、組織灌注和酸堿平衡均顯著改善，且住院死亡率較預(yù)測死亡率(APACHE II和SOFA系統(tǒng)預(yù)測死亡率)顯著降低。接受HVHF治療的20例感染性休克患者，血液動力學(xué)、組織灌注和酸堿平衡紊亂均顯著改善，且住院死亡率較預(yù)測死亡率(APACHE II和SOFA系統(tǒng)預(yù)測死亡率)顯著降低[84]Ⅲ級證據(jù)]。 (3)IHD血液透析的治療劑量用尿素清除指數(shù)Kt/V表示，K是尿素清除率，t是治療時(shí)間，V是分布容積[6]。[B級](2)CVVHDF治療劑量CVVHDF系利用對流與彌散清除溶質(zhì)，其治療劑量與單純CVVH的治療劑量不能等同。盡管生存率無影響，但是CRRT在腎功能恢復(fù)率、穩(wěn)定血液動力學(xué)和清除過多體液方面的療效優(yōu)于IRRT推薦意見9重癥患者合并ARF的腎替代治療模式推薦CRRT。Jacka的研究也得出相同的結(jié)論，CVVHDF的腎功能恢復(fù)率(%)顯著高于IHD(%)[65][Ⅳ級證據(jù)]。以腎衰時(shí)間為指標(biāo)的研究，顯示腎衰發(fā)生時(shí)間2天接受RRT治療者，其療效顯著好于腎衰發(fā)生時(shí)間5天接受RRT治療的效果。采用尿量和（或）肌酐作為指標(biāo)決定RRT時(shí)機(jī)究竟孰優(yōu)孰劣，尚無定論。無抗凝的指征、方法和療效推薦意見7高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的CRRT建議局部抗凝，如無局部抗凝條件可采用非抗凝策略。前列腺素也可抗凝，但注意血液動力學(xué)㈣檸檬酸鈉檸檬酸鈉用于局部抗凝時(shí)，一般采用 4%檸檬酸鈉溶液，將其輸注入體外管路動脈端，在血液回流到體內(nèi)前加入鈣離子,為充分拮抗其抗凝活性，～[45,46][Ⅱ級證據(jù)]。在肝移植患者中肝素局部抗凝的管道壽命與肝素全身抗凝無差異[39][Ⅳ級證據(jù)]，但也有研究認(rèn)為肝素局部抗凝的濾器壽命較低分子量肝素短[30] 。如無相關(guān)技術(shù)和條件時(shí)可采取無抗凝劑方法。體外管路采用肝素生理鹽水預(yù)沖洗對壽命無影響為防止管路凝血和延長濾器壽命，操作者常采取間斷生理鹽水沖洗管路和提高血流速率等措施，但均難達(dá)到目的[28][Ⅴ級證據(jù)][29][Ⅱ級證據(jù)]。[C級]合成膜的吸附作用是CRRT清除細(xì)胞因子的機(jī)制之一，但濾器的吸附作用在一定時(shí)間內(nèi)可到達(dá)飽和。[B級]![if !supportLists]三、 ![endif]濾器的選擇濾膜的材料是決定濾器的性能?？芍苯踊蜷g接提供HCO3的常用配方有碳酸氫鹽配方、乳酸鹽配方、檸檬酸鹽配方。直徑10～14 F、長度25～35 cm的股靜脈導(dǎo)管可提供充足的血流量[13]。d） [7]。IRRT主要包括間斷血液透析(IHD）、間斷血液透析濾過（IHDF）、緩慢低效血液透析（SLED）、脈沖式高流量血液濾過（PHVHF）及短時(shí)血液濾過(SVVH)等；CRRT主要包括持續(xù)血液透析（CHD）、持續(xù)血液濾過（CHF）、持續(xù)血液透析濾過（CHDF）及緩慢連續(xù)超濾（SCUF）等。主題詞采用以下幾個：①hemofiltration；②dialysis；③renal replacement therapy；④continuous renal replacement therapy；⑤critical illness；⑥acute renal failureDelphi循證醫(yī)學(xué)分級標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)建議分級 A至少有2項(xiàng)Ⅰ級研究結(jié)果支持B僅有1項(xiàng)Ⅰ級結(jié)果支持C僅有Ⅱ級研究結(jié)果支持D至少有1項(xiàng)Ⅲ級研究結(jié)果支持E僅有Ⅳ級或Ⅴ級研究結(jié)果支持研究文獻(xiàn)分級 Ⅰ大樣本、隨機(jī)研究，結(jié)論確定，假陽性或假陰性錯誤的風(fēng)險(xiǎn)較低Ⅱ小樣本、隨機(jī)研究，結(jié)論不確定，假陽性和/或假陰性錯誤的風(fēng)險(xiǎn)較高Ⅲ非隨機(jī)，同期對照研究Ⅳ非隨機(jī)，歷史對照研究和專家意見Ⅴ系列病例報(bào)道，非對照研究和專家意見制定指南的方法第一部分血液凈化的相關(guān)概念一．相關(guān)概念血液凈化包括RRT、血液灌流（hemoperfusion，HP）及血漿置換（plasma exchange，PE）等，其中RRT是本指南重點(diǎn)。血液凈化概念和常見種類上世紀(jì)70年代末，RRT主要用于治療重癥急性腎功能衰竭患者。本指南僅對ICU中應(yīng)用最多的腎臟替代治療(renal replacement therapy, RRT)進(jìn)行討論并提出建議。 Wilkins (LWW)和萬方數(shù)據(jù)庫等4個數(shù)據(jù)庫。臨床上一般將單次治療持續(xù)時(shí)間 24h的RRT稱為間斷性腎臟替代治療(intermittent renal replacement therapy, IRRT)；將治療持續(xù)時(shí)間 ≥24h的RRT稱為連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy, CRRT)。h）相當(dāng)于IHD Kt/（V頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈的優(yōu)缺點(diǎn)，建議首選股靜脈導(dǎo)管宜選擇生物相容性好的材質(zhì)，如聚氨酯和硅酮。㈡置換液配方選擇3種配方的特點(diǎn)，推薦碳酸氫鈉配方HCO3可自由通過濾器而丟失，故需補(bǔ)充。⒊檸檬酸鹽溶液：檸檬酸鹽溶液經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生HCO3，間接補(bǔ)充RRT過程中丟失的HCO3，可作為置換液用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的RRT治療[21][Ⅳ級證據(jù)] 推薦意見2重癥患者RRT的置換液首選碳酸氫鹽配方。血濾器的通透性介紹：高通透性利于清除炎癥介質(zhì)推薦意見3高通透性合成膜濾器有利于炎癥介質(zhì)清除。由于該研究樣本量較小，且未對管路的壽命進(jìn)行比較，故不能據(jù)此排除肝素預(yù)沖管路的效果。置換液前后稀釋對血栓和溶質(zhì)清除無差異