【正文】 RRT模式主要有CVVH、CVVHD、CVVHDF等連續(xù)模式和IHD等間斷模式。該研究的晚期血濾組有半數(shù)患者血清BUN水平未達(dá)40mmol/L，由于肺部原因而不得已提前行CVVH，這一設(shè)計(jì)中的缺陷可能是影響結(jié)果的重要原因，即便如此，至少表明早期血濾未引起存活率降低。符合上述標(biāo)準(zhǔn)中任何1項(xiàng)，即可開始CRRT，而符合 2項(xiàng)時(shí)必須開始CRRT。方法和監(jiān)測以及適應(yīng)征推薦意見6高出血風(fēng)險(xiǎn)患者RRT可采用檸檬酸鈉局部抗凝并注意監(jiān)測離子鈣濃度。低分子量肝素全身抗凝的檢測指標(biāo)推薦應(yīng)用抗Ⅹa活性，～[38]。![if !supportLists]1. ![endif]全身抗凝方案：肝素全身抗凝由于出血風(fēng)險(xiǎn)高于局部抗凝，故僅適用于無出血風(fēng)險(xiǎn)（無活動(dòng)性出血且基線凝血指標(biāo)基本正常）的患者。[C級]五、置換液輸注方式置換液輸注方式有兩種：前稀釋(置換液和動(dòng)脈端血液混合后再進(jìn)入濾器)和后稀釋(置換液和經(jīng)濾器凈化過的血液混合后回流到體內(nèi))。更換濾器的另外一個(gè)原因是治療過程中濾器中可發(fā)生微血栓形成而降低效率。合成膜具有高通量、篩漏系數(shù)高、生物相容性良好的優(yōu)點(diǎn)，成為目前重癥患者CRRT治療中應(yīng)用最多的膜材料。重癥患者常伴肝功能不全或組織缺氧而存在高乳酸血癥(5mmol/L)，宜選用碳酸氫鹽配方。應(yīng)特別注意以下問題：留置期間應(yīng)臥床休息以免導(dǎo)管脫落引起大出血；每次血濾/透析前用空針吸盡導(dǎo)管內(nèi)殘存的血液，再用稀釋肝素鹽水沖洗管道；外脫的導(dǎo)管，禁止再次插入體內(nèi)；不應(yīng)經(jīng)由留置的血濾用血管導(dǎo)管采血和輸液[15]。鎖骨下靜脈導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)是發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染（catheterrelated bloodstream infection, CRBI）的幾率較低，缺點(diǎn)是易受鎖骨壓迫而致管腔狹窄，因此血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較其他部位的導(dǎo)管高；壓迫止血法效果差、出血并發(fā)癥較多，因此CRRT應(yīng)盡可能避免鎖骨下靜脈置管。臨床上只能按置換液速率/透析液速率（mL/kg下面重點(diǎn)闡述RRT的有關(guān)概念。RRT在重癥患者救治中起著極其重要的作用，是ICU醫(yī)師應(yīng)予掌握的基本技術(shù)。ICU中血液凈化的應(yīng)用指南 ICU中血液凈化的應(yīng)用指南 血液凈化(blood purification)技術(shù)指各種連續(xù)或間斷清除體內(nèi)過多水分、溶質(zhì)方法的總稱，該技術(shù)是在腎臟替代治療技術(shù)的基礎(chǔ)上逐步發(fā)展而來?；诖?，國內(nèi)ICU有關(guān)專家根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定本指南。進(jìn)一步解釋血液凈化的具體概念，引入重點(diǎn)討論RRTRRT是利用血液凈化技術(shù)清除溶質(zhì)，以替代受損腎功能以及對臟器功能起保護(hù)支持作用的治療方法[1]，基本模式有三類，即血液透析（hemodialysis，HD）、血液濾過（hemofiltration，HF）和血液透析濾過（hemodiafiltration，HDF）。h）給予處方，實(shí)際并不能精確反映治療劑量[4,5]。頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管沒有上述缺點(diǎn)，且對患者活動(dòng)限制少，因而一直是血透患者中心靜脈置管的首選，但缺點(diǎn)是CRBI發(fā)生率相對較高[8, 9][V級]。RRT結(jié)束后采用正壓法肝素封管，用于封管的生理鹽水量為導(dǎo)管總?cè)萘康?20%為宜，～，并應(yīng)定期采用肝素生理鹽水給血管導(dǎo)管進(jìn)行正壓沖洗[16]。研究證明，碳酸氫鹽配方還具有心血管事件發(fā)生率較低的優(yōu)點(diǎn)[19][Ⅰ級證據(jù)]。在市售商品中有多種合成膜濾器，如聚丙烯腈膜（PAN）、聚砜膜（PS）、聚酰胺膜（PA）、聚甲基丙烯酸甲酯膜(PMMA)、聚碳酸酯膜（PC）等，應(yīng)用較多的為聚丙烯腈和聚砜材料。合成膜的吸附作用，描述需定期更換濾器四、管路的預(yù)沖與維護(hù)保證體外管路通暢是RRT順利進(jìn)行的關(guān)鍵。一般認(rèn)為前稀釋方式濾器壽命較長，而凈化血液的效率較低[30][Ⅱ級證據(jù)]。一般首次負(fù)荷劑量2 000～5 000 IU靜注，維持劑量5002 000 IU/h[35]；或負(fù)荷劑量25～30 IU/kg靜注，然后以5～10 IU/（kg低分子量肝素也可誘發(fā)HIT，因此對普通肝素誘發(fā)的HIT，同樣不能應(yīng)用低分子肝素[42][Ⅴ級證據(jù)]。[A級]㈤其他抗凝劑其他抗凝劑，如磺達(dá)肝素、達(dá)那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等，主要用于HIT患者的抗凝。但是，上述建議沒有確切的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。在一項(xiàng)心臟手術(shù)后接受CVVH治療的回顧性隊(duì)列研究中觀察到，以利尿劑應(yīng)用后8h內(nèi)尿量少于100ml為指標(biāo)行CVVH的早期組住院死亡率低于晚期(無論尿量多少，BUN≥30mmol/L、Cr≥250μmol/L或胰島素葡萄糖治療后血K+仍≥6mmol/L)CVVH治療組，提示以少尿?yàn)橹笜?biāo)的早期CVVH有利于改善預(yù)后[56][ Ⅳ級證據(jù)]。瑞典一項(xiàng)ARF的多中心回顧性隊(duì)列研究中，采用CVVH治療的ARF患者同IHD組相比，盡管死亡率沒有差異，但是腎功能恢復(fù)率前者顯著增高[61][Ⅰ級證據(jù)]，而且CVVH更適合熱卡需求高、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，而IHD的優(yōu)點(diǎn)主要是快速清除電解質(zhì)和代謝產(chǎn)物[62][Ⅰ級證據(jù)]。其后隨著新的研究出現(xiàn)，2007年后的3個(gè)薈萃分析都顯示CRRT與IRRT不影響ARF患者預(yù)后[6971][Ⅰ級]。分別觀察CVVH、CVVHDF和IHD的治療劑量 (1)CVVH治療劑量在Ronco等一項(xiàng)多中心、大樣本（425例ARF患者）的RCT研究中，按CVVH的劑量將患者分為20 ml/kg/h、35 ml/kg/h、45 ml/kg/h 3組，采用后稀釋法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)20 ml/kg/h組的患者存活率顯著低于后2組，提示ARF患者的CVVH治療劑量不低于35ml/kg/h[4][Ⅰ級證據(jù)]。該研究納入的均是重癥患者，而對流和彌散機(jī)制在清除溶質(zhì)方面是不同的，所以在不同模式下進(jìn)行比較治療劑量不能排除受此影響，故其證據(jù)力度明顯降低。IHD治療劑量表示方法，無合適劑量推薦㈡ 全身感染⒈治療指征血液濾過可以清除過多的炎癥介質(zhì)，因此已用于全身感染的治療[7981]，但是支持這一觀點(diǎn)的多數(shù)文獻(xiàn)是非對照研究，需進(jìn)一步RCT研究[82]。血液濾過是否可以用于全身感染輔助治療，發(fā)現(xiàn)HVHF是有益的。所有證據(jù)均提示HVHF有效⒊劑量RRT能否改善全身感染的預(yù)后，主要與其清除炎癥介質(zhì)的能力有關(guān)，這不但與模式有關(guān)，治療劑量也是影響因素之一。[D級]㈢全身炎癥反應(yīng)綜合征重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）早期和創(chuàng)傷早期是全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）的常見病因，血液濾過的目的是為調(diào)控過度全身炎癥反應(yīng)。[C級]⑵模式①短時(shí)血液濾過(SVVH) 小樣本RCT研究顯示，SAP患者接受SVVH即可獲得顯著療效[91][Ⅱ級證據(jù)]。SVVH用于SAP，CVVH用于FAP；不建議腹膜透析，且這個(gè)證據(jù)難以說明其有意義。血濾組血皮質(zhì)醇含量、IL6顯著低于對照組(P)，患者的臨床癥狀顯著緩解，因此CVVH是通過有效清除應(yīng)激激素而降低應(yīng)激反應(yīng)[100][Ⅱ級證據(jù)]。另外幾項(xiàng)報(bào)道顯示，發(fā)生高鈉血癥2448小時(shí)后接受CRRT治療也可獲得顯著療效，且未發(fā)生并發(fā)癥[106, 107]。CVVHDF調(diào)整血液內(nèi)Na+、K+、HCO3濃度正?；菼HD更加有效[110][Ⅲ級證據(jù)]，這對患者并不一定有利，血鈉變化速率較快可引起并發(fā)癥。根據(jù)上述文獻(xiàn)，頑固性心力衰竭患者可以接受血液濾過治療。橫紋肌溶解患者接受堿化尿液聯(lián)合血液濾過治療，血液中肌紅蛋白清除比率顯著高于單純堿化尿液[114][II級證據(jù)]?？刹捎玫哪Ｊ接蠧VVH(毒鼠強(qiáng))[118]、低流量血液透析(如丙戊酸鈉中毒)[119]、血液透析序貫CVVHD(如金屬鋰中毒)[120]、高效血液透析(萬古霉素過量)[121]、CAVHD(如乙二醇中毒)[122]等。Vincent等在24個(gè)歐洲國家的198個(gè)ICU進(jìn)行的回顧性觀察顯示：ICU病死率除與sepsis的發(fā)生率相關(guān)外，還同年齡和正水平衡密切相關(guān)[123]。RRT過程中凝血發(fā)生動(dòng)態(tài)變化而需檢測：抗凝劑、HIT、無抗凝后凝血恢復(fù)㈣RRT中血電解質(zhì)和血糖監(jiān)測RRT過程中可能出現(xiàn)電解質(zhì)、酸堿紊亂，應(yīng)定期監(jiān)測。低血壓原因和處理㈡ 感染管道連接、取樣、置換液和血濾器更換是外源性污染的主要原因；最為嚴(yán)重的是透析液或置換液被污染引起嚴(yán)重的血流感染。CRRT時(shí)可增加除脂肪以外的營養(yǎng)素如氨基酸、糖及微量元素的丟失，丟失量報(bào)導(dǎo)不一，可能與超濾液中糖的含量、置換液與血漿濃度梯度、CRRT通透量諸因素有關(guān)。藥物的篩漏系數(shù)(Sieving coefficient, SC )在不同RRT模式下各異，而藥物的清除效率與滲漏系數(shù)相關(guān)。接受CRRT治療的重癥患者，其藥代動(dòng)力學(xué)非常復(fù)雜，有多個(gè)因素影響清除率，而根據(jù)這些參數(shù)推薦一個(gè)統(tǒng)一的抗生素治療劑量也非常困難?？股卦赗RT過程中影響因素表2各種IRRT模式的要點(diǎn)和主要特點(diǎn) 治療原理濾器超濾系數(shù)血流量置換 (透析)液速率主要特點(diǎn) 對流彌散Qb(mL/min)Qf(mL/kg30(2):124132.6. Gotch FA. Kt/V is the best dialysis dose parameter. Blood 。45(5):315319.14. Canaud B, Chenine L, Henriet D, et al. Optimal management of central venous catheters for hemodialysis. Contrib 。65(1):3442.22. Morgera S, Haase M, Rocktaschel J, et al. High permeability haemofiltration improves peripheral blood mononuclear cell proliferation in septic patients with acute renal failure. Nephrol Dial 2003。53(1):5560.30. van der Voort PH, Gerritsen RT, Kuiper MA, et al. Filter run time in CVVH: pre versus postdilution and nadroparin versus regional heparinprotamine anticoagulation. Blood 。20(2):155161.38. Oudemansvan Straaten HM, Wester JP, de Pont AC, et al. Anticoagulation strategies in continuous renal replacement therapy: can the choice be evidence based? Intensive Care 2006。29(3):271277.45. Vargas Hein O, Kox WJ, Spies C. Anticoagulation in continuous renal replacement therapy. Contrib 。Toole J, et al. Improving the delivery of continuous renal replacement therapy using regional citrate anticoagulation. Clin 2004。69(6):527534。94(4):c9498.32. de Pont AC, Bouman CS, Bakhtiari K, et al. Predilution versus postdilution during continuous venovenous hemofiltration: a parison of circuit thrombogenesis. Asaio 2006。34(8):20992104.24. Haase M, Silvester W, Uchino S, et al. A pilot study of highadsorption hemofiltration in human septic shock. Int J Artif 2007。62(5):18551863.16. Thomas CM, Zhang J, Lim TH, et al. Concentration of heparinlocking solution and risk of central venous hemodialysis catheter malfunction. Asaio 2007。9(3):R266273.8. Tordoir J, Canaud B, Haage P, et al. EBPG on Vascular Access. Nephrol Dial 2007。h）持續(xù)16～18h中、小分子溶質(zhì)清除能力強(qiáng)IHDF高高高通量100～2003510～20中、小分子溶質(zhì)清除能力強(qiáng)注： （Lp＞20）；低通量濾器（Lp＜10）. Lp即單位面積膜超濾系數(shù)，單位為mL/⒉置換 (透析)液速率和血流速率可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整⒊Qb Qf Qd 表3各種CRRT模式的要點(diǎn)和主要特點(diǎn) 治療原理濾器超濾系數(shù)血流量置換 (透析)液速率主要特點(diǎn) 對流彌散Qb(mL/min)Qf(mL/kg同樣，容易穿透組織且與組織結(jié)合的抗生素具有較大容積分布，CRRT清除也較少；另外，全身感染本身也可以增加抗生素的容積分布而半衰期延長，從而改變多種抗生素的蛋白結(jié)合。 ([A] + [V] ) 247。一、蛋白質(zhì)和氨基酸。導(dǎo)管穿刺處的血腫可并發(fā)感染，應(yīng)積極預(yù)防。而一項(xiàng)回顧性研究表明，采用碳酸氫鈉配方進(jìn)行血濾治療時(shí)可出現(xiàn)低血糖[126]，因此，應(yīng)根據(jù)需要選擇恰當(dāng)?shù)难?