【正文】 下限： VE4L/min ?通氣量上限： VE＝ 1012L/min 第六十二頁，共九十七頁。 人工氣道與 VAP的關(guān)系 當前國內(nèi)外均有專家提出： “ 為防治VAP， 應早作氣管切開 〞 ， “ 氣管切開優(yōu)于氣管插管 〞 。s J等〕 連續(xù)吸引聲門下分泌物系統(tǒng)〔引自 Valle39。 第四十五頁，共九十七頁。 并發(fā)癥的發(fā)生 ? 氣壓傷 壓力過高時可能會出現(xiàn)皮下氣腫、氣胸等 ? 皮膚壓傷 頭帶過緊所致，注意調(diào)整頭帶到病人比較舒適的程度 ? 胃腸脹氣 必要時插胃管減壓 ? 注意由于惡心嘔吐引起窒息 第四十一頁，共九十七頁。 吸痰與濕化 人工氣道建立后，確保呼吸道是否通暢是呼吸機應用能否成功的關(guān)鍵，及時排除呼吸道的分泌物極為重要 采用 40～ 50cm長、外徑小于氣管導管內(nèi)徑 1/2的吸痰管〔可用導尿管或長的胃管代替〕，動作要輕、穩(wěn)、準、快。使用中應每 15～ 30分鐘巡視一次，還要檢查氧氣壓力、呼吸機管道有無漏氣、進水、脫落等。 氣管切開 ? 需長期行機械通氣者，或上氣道阻塞狹窄者，或鼻腔疾病不宜氣管插管者，氣道分泌物多而引流不暢者，如無禁忌證，可行氣管切開 ? 優(yōu)點：吸痰方便，效果好，不影響進食進水，可長期保存，切開前插入氣管插管，以保證切開順利，防止手術(shù)中呼吸、心跳驟停 ? 氣管插管或氣管切開的套管都要高容量低壓氣囊，以保證適應密閉的氣道，防止呼吸機漏氣 ? 高容量低壓氣囊一般充氣后壓力在 15～ 30mmHg，一般不造成氣管粘膜的缺血壞死，可放置半個月左右 第二十八頁，共九十七頁。 使用呼吸機的根本步驟 1 確定是否有機械通氣指征和禁忌癥 2 確定機械通氣的方式 3 設(shè)定機械通氣的模式 4 設(shè)定吸入氧濃度 5 設(shè)定 PEEP值 6 設(shè)定報警限和氣道平安閥 7 調(diào)節(jié)溫化、濕化器 8 調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度 第二十四頁，共九十七頁。 呼吸機在吸氣時給病 人氣道內(nèi)以壓力支持 ， 呼氣時在氣道設(shè)置一 定阻力 ， 使氣道持續(xù)處于低水平的正壓狀態(tài) 。它也是一種輔 助通氣，可以用來鍛煉呼吸肌，刺激呼吸中 樞為撤離呼吸機做準備。在自發(fā)呼吸情況下稱 CPAP；在控制呼 吸條件下稱呼氣末正壓 (PEEP)。 通氣模式 : 機械通氣時各種通氣參數(shù)的 設(shè)定及調(diào)控組合的組合方式稱 為模式〔 model〕。 ４ ． 機械通氣時 ， 因吸氣為正壓 ， 吸氣時間較生理狀態(tài)長 ， 肺泡內(nèi)壓 增高 ， 使肺泡毛細血管氧分壓差 [P〔 Aa〕 O2]增大 .有助氧的彌散及氣 體在肺內(nèi)均勻分布 ， 可抑制肺毛細 血管內(nèi)液體外滲 ， 減少肺泡和間質(zhì) 肺水 ， 有防治肺水腫作用 。 這種影響在吸氣時 間延長 ， PEEP時更為明顯 ， 實驗證明 ， 當 PEEP為 (5cmH2O)時 ， 肺 殘氣量 〔 FRC〕 可增加 500600ml。 ? 減少呼吸肌的作功。 機械通氣的工作原理 ? 正常人，吸氣動力和吸氣時間產(chǎn)生大氣 —肺泡壓力差決定了潮氣量，有潮氣量和呼吸頻率決定分鐘通氣量。 第三頁，共九十七頁。 其影響 隨吸氣壓增高 ， 吸氣時間延長而明顯 ， 還與吸氣末壓時間的長短及呼氣末壓 水平的上下有關(guān) ， 以上是機械通氣對 循環(huán)影響的主要因素 。 1． 呼吸頻率： 35/min；＜ 5/min 潮氣量： 56ml/kg〔 體重 〕 2． 肺泡 動脈血氧壓差 [P〔 Aa〕 O2] 增大 吸氧濃度 ， [P〔 Aa〕 O2] (50mmHg)。 臨床常用通氣模式： １．間歇正壓通氣〔 Intermittent Posit ive Ventilation, IPPV〕： 呼吸機按預先設(shè)定的通氣壓力，向 病人氣道輸送氣體，當氣道內(nèi)到達 預定壓力時呼吸機停止送氣，通過 胸廓及肺的彈性回縮，呼出氣體即 為 IPPV。 ３ ． 壓力支持通氣 (Pressure Support Ventilation,PSV) 容量支持通氣 (Volume Support Ventilation, VSV〕 ：為輔助通氣模式 。 在病人清醒時難以實現(xiàn) ， 多 在控制呼吸時使用 。 ７ ． 壓力調(diào)節(jié) 、 容量控制通氣 ( Pressure R e g u l a t e V o l u m e C o n t r o l Ventilation,PRVCV〕 也屬于輔助通氣 。 BiPAP呼吸機采用面罩〔鼻罩〕連接 第二十六頁，共九十七頁。 無創(chuàng)通氣的終止指征 BiPAP呼吸機結(jié)構(gòu)簡單，沒有完善的監(jiān)測功能，故臨床監(jiān)護顯得十分重要。暫停間歇力爭小于 30分鐘，進食后床邊觀察 15分鐘，防止病人進食后嘔吐引起誤吸 ? 呼吸機的消毒 ? 每日用 75%酒精擦拭呼吸機外表，撤機后管路用含有效氯 2024 mg/L的消毒液浸泡 30分鐘，用流水沖洗，再用清水浸泡 30分鐘，擦干后備用 第三十四頁，共九十七頁。按時翻身拍背，不僅有利于痰液排出，而且可防止褥瘡的發(fā)生，但翻身時要防止人工氣道脫落 如無自動濕化裝置，可通過人工氣道滴入濕化液，每日總量控制在 200～300 ml左右 第三十八頁，共九十七頁。 第四十三頁，共九十七頁。 談?wù)劯淖?VAP診治現(xiàn)狀的對策〔 關(guān)鍵在于行動和落實 〕 第四十七頁，共九十七頁。 VAP的預防措施 預 防 措 施 臨床推薦應用 分級 美國 CDC推薦 減少口咽部，氣管和胃內(nèi)的細菌定植 局部細菌干擾法 否 B 否 仔細地選擇預防應激性潰瘍的制劑 是 A 是 消化道去污染 否 A 否 盡早腸飼，預防細菌污染腸飼物 否 D 否 適時去除有創(chuàng)性裝置和器具 是 C 是 （盡早拔除鼻胃管和氣管插管， 避免不必要的重新插管） 第五十二頁，共九十七頁。 第五十七頁，共九十七頁。 呼吸機故障原因的判斷及處理程序 1 ? 嚴重通氣缺乏 ? 原因：人工氣道障礙、呼吸機管道系統(tǒng)故障、呼吸機故障、氣源和電源故障 ? 緊急處理： ? 首先撤離呼吸機，改用氣囊加壓，假設(shè)有阻力提示氣道有障礙，假設(shè)正常提示呼吸機故障 ? 呼吸機故障的處理：更換 第六十五頁，共九十七頁。 撤離指征 ?導致呼衰原發(fā)病因是否解除或正在解除 ?肺部感染根本控制 ?胸部外傷得到良好控制 ? 心功能不全得到改善 ? 呼吸中樞受抑已解除 ?呼吸肌麻痹已糾正 ?電解質(zhì)〔低血鉀〕已糾正 第七十三頁，共九十七頁。 常用的撤機方法 ?直接撤離法 ?間歇停機法 ?局部通氣支持 第八十頁，共九十七頁。 撤機失敗的常見原因 ?氣管支氣管分泌物潴留 ? 上氣道阻塞 ?呼吸肌疲勞 第八十七頁，共九十七頁。嚴重誤吸 咳不出者應再行氣管插管吸引。 喉潰瘍：多見于聲帶后部、勺狀軟骨聲帶突部位，女性多見，經(jīng)口插管更易發(fā)生。 第九十四頁，共九十七頁。改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換。