【正文】 器；項目在實施過程中，經(jīng)濟(jì)效益和社會效益不顯著；項目在實施過程中存在重大風(fēng)險和安全隱患，六十三、醫(yī)療技術(shù)的定義 醫(yī)院“二甲”評審職工應(yīng)知應(yīng)會是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以診斷和治療疾病為目的，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復(fù)健康而采取的診斷、治療措施。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。（二）每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟?。有以下情況的必須進(jìn)行術(shù)前討論： II級及以上的所有手術(shù)均進(jìn)行術(shù)前討論。亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分四類手術(shù)，開展新的手術(shù)。五十四、手術(shù)分級(1)一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的普通手術(shù)。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。表示對投訴者的感謝，感謝他為醫(yī)院帶來的經(jīng)驗，幫助醫(yī)院改善不足。首訴負(fù)責(zé)，先受理，再協(xié)調(diào)處臵。涉及藥物不良反應(yīng)、院內(nèi)感染、輸血反應(yīng)的實行雙重填報。院感辦：負(fù)責(zé)收集、處理全院各部門與醫(yī)院感染有關(guān)的醫(yī)療安全（不良）事件。意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。臨床、醫(yī)技科室在實際診療工作，如發(fā)現(xiàn)所擬定“危急值”項目及“危急值”范圍需要更改或增減，需及時與質(zhì)控辦聯(lián)系，以便逐步和規(guī)范“危急值”報告制度。二十、我院危重患者搶救制度 二十一、入院制度 二十二、出院制度 二十三、轉(zhuǎn)科制度 二十四、轉(zhuǎn)院制度二十五、醫(yī)囑查對制度二十六、服藥、注射、輸液查對制度的內(nèi)容 二十七、輸血查對制度的內(nèi)容 二十八、手術(shù)室查對制度的內(nèi)容 二十九、藥房查對制度的內(nèi)容 三十、檢驗科查對制度的內(nèi)容 三十一、病理科查對制度的內(nèi)容三十二、放射科、CT室、MRI室、功能科查對制度的內(nèi)容 三十三、理療科查對制度的內(nèi)容 三十四、消毒供應(yīng)室查對制度的內(nèi)容 三十五、“危急值”的定義三十六、醫(yī)技科室的“危急值”報告程序 醫(yī)院“二甲”評審職工應(yīng)知應(yīng)會醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標(biāo)本是否有錯，檢驗項目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。各科室備班人員要保證通信暢通，隨時聽從命令。在診療過程中，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好交接工作，并通過各種途徑進(jìn)一步了解該民族的風(fēng)俗習(xí)慣。十六、醫(yī)患溝通的方法預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，只要發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題的苗頭，并把此類作為重點溝通對象，針對性的進(jìn)行溝通。除實施醫(yī)療活動外，不得擅自查閱患者的病歷，如因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，閱后應(yīng)立即歸還，不得泄露患者隱私。醫(yī)務(wù)人員要注意言談中不得擅自議論患者及家屬的隱私。十二、保護(hù)患者隱私制度隱私權(quán)是患者的合法權(quán)益，護(hù)理人員在工作中有義務(wù)維護(hù)患者的隱私權(quán)，為病人保守醫(yī)療秘密，實行保護(hù)性醫(yī)療。鼓勵患者在就診前向醫(yī)務(wù)人員提出洗手要求。九、主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，鼓勵患者行使自己的權(quán)利的具體要求醫(yī)務(wù)人員有鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動的責(zé)任和義務(wù)。醫(yī)院“二甲”評審職工應(yīng)知應(yīng)會主管部門接到科室報告或家屬投訴后，應(yīng)立即向當(dāng)事科室了解情況，與科主任共同協(xié)商解決辦法，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。要建立醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理機(jī)制預(yù)案。要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全規(guī)章制度。住院病人離院回家要請假，請假條要規(guī)范存放。病房建立重點藥物用藥后的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序、且有文字證明。四、如何提高患者用藥的安全性？病房及搶救室藥柜存放的品種、數(shù)量、使用、補(bǔ)充、核查和多余藥品的處理均應(yīng)有相應(yīng)的規(guī)范和記錄。對患者進(jìn)行充分評估，制定符合診療規(guī)范要求的診療計劃。1鼓勵患者參與醫(yī)療安全。嚴(yán)防意外受傷及其他醫(yī)源性損害。、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查，保證滿意度≥95%。、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場。，可以利用你的筆記、文件夾、計算機(jī)文件、海報等方式來幫忙回答問題。九、重點實地部門訪視重癥醫(yī)學(xué)科、外科病房、新生兒病房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、檢驗科、醫(yī)療廢棄物處理中心、污水處理中心。五、追蹤檢查法的操作：（1）追蹤患者、專項管理系統(tǒng)；（2）員工參與為主；（3）以開放式的問題發(fā)問；（4）了解制度、流程與實際操作過程；（5）確認(rèn)矛盾處、標(biāo)準(zhǔn)符合程度、寫與做的一致程度。二、等級醫(yī)院評審機(jī)構(gòu)及成員醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評審委員會是評審醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級的專門機(jī)構(gòu)，由衛(wèi)生、財政、物價、人力社保、科技、編委辦等部門組成，評審委員會實行主任委員領(lǐng)導(dǎo)下的民主評議制。1首診醫(yī)師對病員應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，負(fù)責(zé)病人的、常規(guī)檢查及。在術(shù)前 小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥?；颊邼M意度是反映患者對醫(yī)療服務(wù)的直接體驗和親身體會的調(diào)查表，是了解醫(yī)院的、等情況的重要指標(biāo)。評審專家組分為五個組包括：、。其中核心條款 條。醫(yī)院管理的永恒主題是。1圍手術(shù)期用藥必須根據(jù)手術(shù)部位、可能致病微生物、手術(shù)持續(xù)時間選用抗感染藥物。原則上不允許“患者使用自備藥品”，特殊情況須相關(guān)臨床科室 批準(zhǔn)，并簽署“患者使用自備藥品責(zé)任（自愿）書”后方可按醫(yī)囑使用。通過周期評審，引導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)化、精細(xì)化、專業(yè)化管理，逐步達(dá)到最佳的資源配臵，實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏，不斷提高可信度和滿意度。四、方法：追蹤檢查法、逐項檢查、文檔審查、數(shù)據(jù)分析、人員訪談、明查與暗訪等多種方式。如藥物管理的系統(tǒng)追蹤：特殊藥物的選擇、采購、儲存、開立處方、準(zhǔn)備、調(diào)劑、轉(zhuǎn)運、給藥及藥物反應(yīng)監(jiān)測等。如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說“我去查一下再回復(fù)您”。醫(yī)院“二甲”評審職工應(yīng)知應(yīng)會。（含行政總值班、醫(yī)療總值班）做好應(yīng)急考核和處理問題能力考核的準(zhǔn)備。嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。1防范與減少患者壓瘡發(fā)生。三、嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)及操作規(guī)程熟練掌握本專業(yè)各種疾病診療常規(guī)及操作規(guī)程。麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時，輸血合理，麻醉復(fù)蘇實施全程觀察。進(jìn)一步完善輸液配伍的安全管理，確認(rèn)藥物有無配伍禁忌、控制靜脈輸注流速、預(yù)防輸液反應(yīng)。病人明確表示不同意的手術(shù)和操作，原則上不做。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真按照法律法規(guī)職業(yè)臨床診療規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)開展各類診療服務(wù)。各地要拓寬提供預(yù)約就診服務(wù)的途徑,運用信息技術(shù)完善預(yù)約診療服務(wù),要動腦筋想辦法讓群眾感覺到醫(yī)院看病就診更加方便。由醫(yī)療問題所致的糾紛，科室應(yīng)先調(diào)查，迅速采取積極有效的處理措施，控制事態(tài)，爭取科內(nèi)解決，防止矛盾激化，并接待糾紛患者及家屬，認(rèn)真聽取患者的意見，針對患者的意見解釋有關(guān)問題，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。八、患者知情同意權(quán)是指病人對其病情和診斷、需支付的醫(yī)療費用、將接受的檢查治療及其效果等，有權(quán)知道全部真實情況，并有權(quán)決定是否同意醫(yī)師提出的治療方案（包括手術(shù)及術(shù)式）、特殊檢查、使用貴重藥品或其它特殊治療的建議。護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理和心理服務(wù)時，應(yīng)告知患者護(hù)理操作的目的、操作的步驟以及如何配合及配合治療的重要性。根據(jù)病人提供的病史、查體及檢查資料，綜合分析，將初步診斷、擬訂治療方案，可能發(fā)生的病情變化以通俗易懂的語言進(jìn)行溝通。十三、保護(hù)患者隱私措施為使患者的隱私得到切實保護(hù)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)做到以下幾點：醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)患者本人或家屬同意，不得私自向他人公開患者個人資料、病史、病程及診療過程資料。對于院內(nèi)或科室內(nèi)安排的涉及患者隱私的參觀、學(xué)習(xí)活動，應(yīng)征得患者本人同意，并告之學(xué)習(xí)內(nèi)容。四個避免避免強(qiáng)求對方及時接受事實；避免使用易剌激對方情緒的詞語和語氣；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免刻意改變和壓抑對方情緒，適時舒緩。醫(yī)生在病史詢問過程中確認(rèn)患者系少數(shù)民族或宗教信仰者后，應(yīng)主動了解其在生活和飲食方面的禁忌，詢問患者的需求，并在病歷中做好相應(yīng)記錄。醫(yī)院“二甲”評審職工應(yīng)知應(yīng)會各科門診、急診，參加搶救人員，在接到院總值班命令后，立即做好各項搶救準(zhǔn)備工作，保證各搶救程序進(jìn)展順利。（二）氣道異物或梗阻、急性中毒、電擊傷、溺水等；（三）急性冠脈綜合癥、急性肺水腫、急性肺栓塞、大咯血、休克、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、消化道大出血、急性腦血管意外、昏迷、重癥酮癥酸中毒、甲亢危象等；（四）宮外孕大出血、產(chǎn)科大出血等；（五）消化性潰瘍穿孔、急性腸梗阻等急腹癥；（六）“三無”人員指無姓名（不知姓名）、無近親屬、無治療經(jīng)費，就診時也在綠色通道管理范疇內(nèi)。主管醫(yī)生或值班醫(yī)生需6小時內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施。不良治療：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)等。護(hù)理部：負(fù)責(zé)收集、處理涉及護(hù)理質(zhì)量與安全、護(hù)理服務(wù)方面的醫(yī)療安全（不良）事件。醫(yī)院“二甲”評審職工應(yīng)知應(yīng)會職能科室接到報告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，制定對策及整改措施，督促相關(guān)科室限期整改，及時消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。督查科統(tǒng)一受理，其它職能科室受理職權(quán)范圍內(nèi)的投訴。如果不能馬上解決問題，要告知投訴者醫(yī)院將要采取的步驟和可能花費的時間。（2）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。對資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準(zhǔn)入資格者，但手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出我院的手術(shù)權(quán)限。高年資副主任醫(yī)師：熟練完成一、二、三級手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展四級手術(shù)。術(shù)前討論分科內(nèi)術(shù)前討論會診、院內(nèi)術(shù)前討論會診。六十一、處方書寫必須符合下列規(guī)則：（一）處方記載的患者一般項目應(yīng)清晰、完整，并與病歷記載相一致。必要時，嬰幼兒要注明體重。（十一）處方醫(yī)師的簽名式樣必須與在醫(yī)務(wù)科、藥劑科留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)重新登記留樣備案。范圍：醫(yī)療服務(wù)過程中存在或出現(xiàn)的可能發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導(dǎo)致病人死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損等不安全事件的危險因素，無論不良后果是否發(fā)生以及患者是否投訴，均屬預(yù)警監(jiān)控范圍。監(jiān)護(hù) 合理的術(shù)后監(jiān)護(hù)是及時了解術(shù)后病情變化和治療反應(yīng)的重要保證。（2）腹部手術(shù) 尤其是胃腸道手術(shù)后，一般禁食24～48小時，待腸道蠕動恢復(fù)、肛門排氣后，可開始從流質(zhì)飲食逐步過渡到普通飲食。：進(jìn)入綠色通道和搶救室。：候診區(qū)候診。加強(qiáng)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的溝通，及時總結(jié)雙向轉(zhuǎn)診工作中的問題和經(jīng)驗，隨時完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診工作。七十八、衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員“八不準(zhǔn)”的內(nèi)容？ 、儀器檢查、化驗檢查及其他醫(yī)學(xué)檢查等開單提成辦法；，內(nèi)部科室取消與醫(yī)務(wù)人員收入分配直接掛鉤的經(jīng)濟(jì)承包辦法，不準(zhǔn)設(shè)立小金庫；“紅包”、物品和宴請；、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)和人員以各種名義、形式給予的回扣、提成和其他不正當(dāng)利益；、治療或購買藥品、醫(yī)療器械 醫(yī)院“二甲”評審職工應(yīng)知應(yīng)會等收取回扣或提成；，自立、分解項目收費和提高標(biāo)準(zhǔn)加收費用；，對中標(biāo)藥品必須按合同采購、合理使用；，或生產(chǎn)、銷售、使用無生產(chǎn)批準(zhǔn)文號的自制藥品與制劑。八十六、患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對死因有異議的的處理方式？應(yīng)當(dāng)在患者死亡后４８小時內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至７日。四、接待患者熱情，做到語言文明、禮貌待人、態(tài)度誠懇，一視同仁。不以工作之便謀私，不勒索患者錢財。(6)手術(shù)分級分類管理制度。(14)危急值報告制度。醫(yī)院評審的內(nèi)涵：以評促改、以評促建、評改結(jié)合、注重內(nèi)涵。預(yù)約掛號方式：電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場。醫(yī)德規(guī)范醫(yī)德規(guī)范是指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療活動的思想和行為的準(zhǔn)則。(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室不準(zhǔn)實行藥品、儀器檢査、化驗檢査及其他醫(yī)學(xué)檢查等開單提成辦法。平安醫(yī)院。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要注重對患者的人文關(guān)懷，健全醫(yī)患的溝通渠道。各省級衛(wèi)生行政部門要立即署開展對本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全工作的自查自糾。(3)確保用藥安全。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和內(nèi)涵優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)達(dá)到：患者滿意、護(hù)士滿意、醫(yī)生滿意、群眾滿意、社會滿意、政府滿意。，這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)。被考者需要對被抽到的疾病進(jìn)行診斷與鑒別診斷、并發(fā)癥、治療措施及相關(guān)的檢査結(jié)果有全面的深入的了解。，相關(guān)人員也需要有所準(zhǔn)備。醫(yī)院現(xiàn)有職工XXX人，其中衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)XXX人，高級職稱XXX人，中級職稱XXX人，其中博士X人，碩士研究生X人。十八項醫(yī)療核心制度醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度指：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度，主要包括：首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、診制度、分級護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手安全核查制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度、危急報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制信息安全管理制度等。(四)會診制度急會診10分鐘內(nèi)到位。(八)死亡病例討論制度病例死亡后應(yīng)于1周內(nèi)組織討論，進(jìn)行尸檢和有病理檢查者可待結(jié)果報告后再討論。輸血時要嚴(yán)格三査八對制度，確保輸血安全。發(fā)血時，要與取血人共同査對科別、病房、床號、姓名、血型，交叉配血試驗結(jié)果、血瓶(袋)號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。九、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、基礎(chǔ)代謝等部門)檢査時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康摹?十)病歷書寫與管理制度 ；病?；颊唠S時書寫病記錄，每天至少一次；病重患者至少每2天記錄一次病程記錄；病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄一次病程記錄；新入院、術(shù)后患者連記3天病程；開具新醫(yī)囑或有輔助