【正文】 及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。以下為全文： 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 第一章 基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。1出院記錄有經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后小時(shí)內(nèi)完成。現(xiàn)病史是住院病歷的，內(nèi)容要求、。（）病歷的原始性、真實(shí)性不能被質(zhì)疑，不能為了符合查房時(shí)限要求而擅改查房時(shí)間。（）常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)。（不包含住院醫(yī)師）（包含住院醫(yī)師）1主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，但一般不超過(guò)（）個(gè)。A、1B、2C、3D、5主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成。除了應(yīng)有患者、經(jīng)治醫(yī)師簽名外，還須有手術(shù)者簽名。（√）2）醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)到的醫(yī)學(xué)指令，醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、臨時(shí)備用醫(yī)囑單。（）1病歷應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員簽名。（）1一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（√）臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。病歷書(shū)寫(xiě)同一頁(yè)中，如果修改超過(guò)（3）處或累計(jì)超過(guò)（10）個(gè)字應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容不包括（B）。（B）A、24 B、48 C、36 D、72因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。所有患者的相同信息均可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對(duì)C、門(mén)診電子病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后經(jīng)申請(qǐng)批準(zhǔn)可以修改D、歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時(shí)可打印紙質(zhì)版本E、電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)浞?，并定期?duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗(yàn)1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員或機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請(qǐng)：（）A、患者本人或其代理人B、死亡患者近親屬或其代理人C、為患者支付費(fèi)用的基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)D、患者授權(quán)委托的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu) E、公安、司法機(jī)構(gòu)。A、患者病情變化情況B、重要輔助檢查結(jié)果及臨床意義 C、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn) D、所采取的診療措施及效果E、向患者及近親屬告知的重要事項(xiàng)手術(shù)同意書(shū)中包含的內(nèi)容有（）A、術(shù)前診斷，手術(shù)名稱 B、上級(jí)醫(yī)師查房記錄C、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D、患者簽署意見(jiàn)并簽名E、經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是（）A、入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成 B、出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門(mén)診病歷中C、急會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診記錄D、轉(zhuǎn)出記錄由原住院科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)E、手術(shù)記錄由參加手術(shù)者書(shū)寫(xiě)主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。三、是非題（是打“√”，錯(cuò)打“”，每題2分，共4分）患者要求查閱、復(fù)制病歷資料，在部分病歷內(nèi)容由于未到規(guī)定時(shí)限而未完成記錄的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以拒絕提供。《醫(yī)療投訴管理辦法》規(guī)定，醫(yī)患溝通中有關(guān)診療情況的重要內(nèi)容應(yīng)當(dāng) 及時(shí)、完整、準(zhǔn)確 地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用 雙線 劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。1病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用 墨水。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由 簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄。第一篇：2011年度中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)考試試卷答案中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)考試試卷姓名 科室 得分一、名詞解釋（每題3分，共6分）打印病歷：主訴：二、填空題（每格2分，共70分）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)（基本原則）、?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其 簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其 簽字。1急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到。二、填空題（每格2分，共70分）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)（基本原則）客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由 簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄。1病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用 藍(lán)黑、碳素 墨水。A、患者本人 B、法定代理人C、患者授權(quán)的人員D、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé) E、醫(yī)院授權(quán)的人員主訴的寫(xiě)作要求下列哪項(xiàng)不正確（）A、提示疾病主要屬何系統(tǒng) B、提示疾病的急性或慢性 C、指出發(fā)生并發(fā)癥的可能 D、指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后E、文字精練、術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確病程記錄內(nèi)容包括（）。A、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 B、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》C、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》 D、《護(hù)士條例》 E、《中藥處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范》1下列關(guān)于電子病歷系統(tǒng)的描述正確的是（）A、電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限B、電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。（C）A、1 B、2 C、3 D、5主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 小時(shí)內(nèi)完成。A、患者病情變化情況 B、醫(yī)囑更改不須理由C、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn) D所采取的診療措施及效1主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。審閱完成后，用（紅）色墨水筆簽全名，并注明（職稱）及（修改時(shí)間）。（）病危（重）通知書(shū)是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書(shū)。（√）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（√）1病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)隨意。（）2主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。（）3手術(shù)同意書(shū)是術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。A、經(jīng)治醫(yī)師B、實(shí)習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少（）天記錄一次病程記錄。1書(shū)寫(xiě)表格式病歷只限于（）以上技術(shù)職稱的醫(yī)師。因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即如實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。醫(yī)務(wù)人員所作的各種有創(chuàng)檢查、治療，病程記錄中須知情同意簽字，術(shù)后必須書(shū)寫(xiě)病程記錄。1手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)師在術(shù)后小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，但必須有簽名。其中，對(duì)醫(yī)患雙方易發(fā)生誤解、爭(zhēng)執(zhí)的環(huán)節(jié)，提出了明確要求。第七條 病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。(五)個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。(七)階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。(十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。(二十一)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。第五章 其他第三十四條 住院病案首頁(yè)按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號(hào))的規(guī)定書(shū)寫(xiě)。A、經(jīng)治醫(yī)師 B、實(shí)習(xí)醫(yī)師 C、試用期醫(yī)師 D、以上均可書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少（）天記錄一次病程記錄。A、5分鐘 B、10分鐘 C、15分鐘 D、20分鐘主訴是患者感受最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間，一般不超過(guò)（）個(gè)字 A、12 B、20 C、24 D、25非手術(shù)病人入院當(dāng)天后的（）小時(shí)內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必須與患者進(jìn)行一次病情、診療措施的知情同意談話。（）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。（）三、填空題：（30分）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)、。病歷修改必須 后注明修改時(shí)間和本人簽名，已完成錄入打印并簽名的病歷不得。對(duì)待查病例應(yīng)列出。出 院 記 錄科別 病區(qū) 床號(hào) 住院號(hào)姓名 張三 性別 年齡 X線號(hào) CT號(hào) 入院時(shí)間： 出院時(shí)間： 住院： 天 入院診斷：出院診斷：入院情況：治療經(jīng)過(guò)：出院情況：出院醫(yī)囑：經(jīng)治醫(yī)師：、年 月 日