【正文】 Peru: 84 Colombia: 268 Brazil: 483 Venezuela: 20 Argentina: 569 South Africa: 247 Russia: 1,292 中國 : 496 India: 269 Korea: 204 Taiwan: 159 Hong Kong: 73 Thailand: 87 Philippines: 368 Malaysia: 51 Singapore: 44 Australia: 242 New Zealand: 116 45個國家， 1178中心， 14264例患者入組 〔中國 38個中心， 496例患者入組〕 第二十六頁，共五十九頁。 低分子肝素的優(yōu)點 分子量小，不容易被細胞外基質、血漿蛋白和細胞受體結合與滅活，因此皮下注射生物利用度好 生物半衰期延長，是普通肝素的 24 倍 抗凝效果呈明顯的劑效關系 由于皮下注射后損失很少，按體重一定劑量的低分子肝素肝素，就會產(chǎn)生相應的可以預測的抗凝活性〔抗因子 Xa 活性〕 一般情況下不需監(jiān)測 PT 間接凝血酶抑制劑的抗 Xa作用，不影響 IIa的活性，因而監(jiān)測 APTT無效，必要時可監(jiān)測 ACT 第十九頁，共五十九頁。 5: 955–962 第十五頁，共五十九頁。 451: 914918 組織因子 普通肝素 低分子肝素 水蛭素 磺達肝癸鈉 纖維蛋白原 纖維蛋白 XIIa 第十二頁，共五十九頁。 動脈血栓：血流速度快，更依賴血小板的作用，因此治療以抗血小板為主 靜脈血栓：血流速度慢，對血小板作用依賴性低，因此靜脈血栓以抗凝血因子為主，指南中也不推薦抗血小板治療。 血管中流動的血液為什么不凝固 破損的血管為什么能止血 生理狀態(tài)下 機體內存在著復雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng) 凝血 血栓 抗凝 出血 第二頁，共五十九頁。 心房顫抖 Virchow三要素 左房內可見明顯異常的血流淤滯，在超聲下有自發(fā)的異常顯影 心內膜、血管壁異常 – 進行性加重的心房擴張 – 裸露的內皮 激活內源性凝血系統(tǒng) – 細胞外基質水腫與纖維彈性組織浸潤 顯著的血液成分改變 – 凝血成分和血小板的活化 – 炎癥因子和生長因子的異常改變 第九頁，共五十九頁。420426 肝素 組織因子 抗凝血酶 III 第十三頁，共五十九頁。 外源性凝血途徑 XIa XIIa IXa Xa IIa VIIIa Va 纖維蛋白原 纖維蛋白 接觸性血栓途徑 激活 激活 激活 激活 激活 激活 Xa因子與 IIa因子是凝血系統(tǒng)的共同途徑 VIIa Davie EW. THE JOURNAL OF BIOLOGICAL 。 利伐沙班 全球第一個直接 Xa因子抑制劑 商品名：拜瑞妥 直接、特異性、 Xa因子抑制劑 半衰期： 711小時 消除 : – 1/3腎臟排泄 – 2/3經(jīng)細胞色素 P450途徑代謝 口服、每日一次、無需監(jiān)測 臨床研究在全球納入超過 75,000 例受試者 利伐沙班 Xa IIa TF/VIIa X IX IXa VIIIa Va II 纖維蛋白 纖維蛋白原 Adapted from Weitz et al, 2024。 主要平安性終點 出血事件的發(fā)生率相當 利伐沙班 華法林 事件發(fā)生率 事件發(fā)生率 HR (95% CI) Pvalue 大出血和臨床相關的非大出血事件 (, ) 大出血事件 (, ) 臨床相關的非大出血事件 (, ) Event Rates are per 100 patientyears Based on Safety on Treatment Population 第二十九頁，共五十九頁。 反映內源凝血的篩選實驗 ?參考范圍 3243秒， 受檢者較正常對照值延長 10s以上才有意義 ?白陶土〔接觸因子激活劑〕 ?局部凝血活酶〔腦磷脂〕 ?Ca2+ 凝固時間 血漿 第三十七頁，共五十九頁。 激活的凝血時間 ACT 意義同普通 CT〔試管法〕，監(jiān)測內源系統(tǒng)，但敏感性更稿，主要用于大劑量肝素使用時的監(jiān)測；必要時可用于低分子肝素的監(jiān)測 CT 即將血置于玻璃試管內，令其自然凝固的時間，參考值為 412min 原理：血液中參加惰性硅藻土，可增加血漿接觸活性，加速血液凝結過程，從血液注入含硅藻土的試管開始至有血凝塊出現(xiàn)即為 ACT 用硅藻土監(jiān)測 ACT的正常值為 60～ 130s。 ? 后天凝血因子缺乏 ， 如肝臟疾病 、 肝硬化 〔 大多數(shù)凝血因子由肝臟合成 〕 、 維生素 K缺乏 〔 可見于阻塞性黃疸 〕 。 不適用 INR的三種情況 ?INR不適用于測定口服抗凝藥初期的病人血漿 ?INR不適用于肝病凝血因子缺陷病人的血漿 ?INR不適用于非抗凝治療 而 PT延長的病人血漿 第四十五頁，共五十九頁。 第四十八頁，共五十九頁。 ? 溶栓治療的監(jiān)測 第五十二頁，共五十九頁。 Fg含量減低 ,低于 /Ｌ或進行性減低 (肝病低 于 /Ｌ ,急性白血病低于 /Ｌ )。 標準的止血程序〔血塊的生命〕 開始 血小板血填充 纖維蛋白織網(wǎng) 血塊形成 成熟的血塊結構 血塊消融 血塊消融 危險消失 時間 ║ ║ 第五十六頁，共五十九頁。肝素類抗凝藥物、戊糖及水蛭素抗凝特