母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗(yàn)申請(qǐng)書(更新版)
【正文】 主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士沁 尿?qū)?科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士檢驗(yàn)科主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)員醫(yī) 技科 室主任技師副主任技師主管技師技 師技術(shù)員護(hù) 理專 業(yè)主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù) 師護(hù) 士護(hù)理員母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有（數(shù)）產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備有（數(shù)）設(shè)備項(xiàng)目名稱⑴婦科檢查臺(tái)、檢查床 ⑴B型超聲診斷儀 ⑵男、女婚檢常規(guī)器械 ⑵普通雙目、三簡(jiǎn)研究顯微鏡 ⑶聽診器、血壓、保重計(jì) ⑶隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱 ⑷化驗(yàn)和X光機(jī)輔助設(shè)備 ⑷普通電冰箱、普通離心機(jī) ⑸其它 ⑸自動(dòng)純水蒸器、負(fù)壓吸引器 終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備有（數(shù)）⑹超凈工作臺(tái) ⑴手術(shù)床、器械臺(tái)、柜 ⑺大容量普通、臺(tái)式高速離心機(jī) ⑵負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備 ⑻低溫電冰箱、恒溫水浴箱 ⑶照明燈、紫外線消毒燈 ⑼低壓、高壓電泳儀 ⑷常用消毒藥品或制劑 ⑽恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器 ⑸必備搶救設(shè)施及物品件 ⑾普通天平、分析天平⑹手術(shù)包 ⑿PCR熱循環(huán)儀、液體混合器 ⑺供血、配血、輸血設(shè)備 ⒀磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器 ⑻供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備 ⒁三用紫外分析儀⑼消毒設(shè)施（高壓滅菌鍋） ⒂紫外分光、熒光分光光度計(jì) ⑽有關(guān)檢驗(yàn)等輔助設(shè)施 ⒃酶標(biāo)儀、同位素檢測(cè)儀 ⑾轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備 ⒄其它 注：欄目不夠請(qǐng)加附頁提交文件、證件和上級(jí)主管部門意見申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可登記提交的文件、證件名稱上級(jí)行政主管部門簽署意見年 月 日 （章） 審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長(zhǎng)核批審查人員意見簽字： 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字： 年 月 日局 長(zhǎng)核 批簽字： 年 月 日核準(zhǔn)登記事項(xiàng)登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類別： 名稱：地址： 郵編：□□□□□□法定代表人（主人負(fù)責(zé)人）： 所有制形式：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式： 申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)審批項(xiàng)目：核準(zhǔn)技術(shù)服務(wù)許可項(xiàng)目：核發(fā)《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況批準(zhǔn)文號(hào)核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字： 領(lǐng)證日期：發(fā)證人簽字： 發(fā)證日期：登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字： 年 月 日醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)登記、公告、刊登情況記錄記錄人簽字： 年 月 日備注
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