【正文】 半，80%為預(yù)防性使用和促生長使用，不合理使用率為40%～80%。這種機制導(dǎo)致高水平耐藥（紅霉素MIC54 mg/L）。 耐藥機制 以肺炎鏈球菌為例，體外耐大環(huán)內(nèi)酯類肺炎鏈球菌（MRSP）目前定義為：紅霉素或克拉霉素MIC1 μg/mL，阿奇霉素或地紅霉素MIC2 μg/mL。目前認(rèn)為，產(chǎn)ESBLs細菌已成為除耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐萬古霉素腸球菌外的醫(yī)院感染的主要致病菌，產(chǎn)ESBLs的細菌耐藥性較強，其攜帶的ESBLs質(zhì)粒上可同時帶有對喹諾酮類、磺胺類和氨基糖苷類等多種抗生素的耐藥基因，往往具有多重耐藥性，其編碼基因絕大多數(shù)位于質(zhì)粒上，可將耐藥質(zhì)粒通過轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導(dǎo)、轉(zhuǎn)座、接合轉(zhuǎn)移和整合等方式在同種和不同種細菌間傳遞造成爆發(fā)流行，極易導(dǎo)致院內(nèi)交叉感染和耐藥菌擴散。產(chǎn)生前者的有陰溝桿菌、綠膿桿菌、枸櫞酸桿菌和沙雷菌等，后者主要由肺炎克雷伯桿菌和大腸桿菌產(chǎn)生。β內(nèi)酰胺類抗生素的抗菌活力，一是根據(jù)其與PBPs 親和性的強弱，二是根據(jù)其對PBPs 及其亞型的選擇，即對細菌的作用點而決定的。《中華兒科雜志》、《中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志》、《 中國 實用兒科雜志》、《中國循證兒科雜志》、《國際呼吸雜志》、《臨床兒科雜志》、《中國小兒急救醫(yī)學(xué)》等雜志編委。歐美開展的Alexander 項目研究結(jié)果顯示，1998～2000 年肺炎鏈球菌（Sp）％，％。 1 細菌對抗生素的耐藥機制 自1967年發(fā)現(xiàn)第一株耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP），世界各地陸續(xù)發(fā)現(xiàn)并不斷增多。中華兒 科學(xué) 會委員，中華醫(yī)學(xué)會兒科呼吸學(xué)組副組長，浙江省省兒科學(xué)會副主任委員，浙江省兒童呼吸疾病診療研究中心主任，浙江省兒科呼吸學(xué)組組長，浙江兒童哮喘協(xié)作組組長，溫州醫(yī)學(xué)院兒科研究所所長，溫州市兒科學(xué)會主任委員。PBP2B、PBP3 6個亞型；流感桿菌PBP可分為PBP1A、PBP1B、PBPPBP3A、PBP3B、PBP4及PBP5 7種亞型。第Ⅰ型酶有染色體介導(dǎo)的AmpC 型和質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC 型，主要為高水平表達的染色體編碼的AmpC β內(nèi)酰胺酶，屬BushJM 1群。自1983年德國首次報道ESBLs腸桿菌科細菌以來，產(chǎn)ESBLs菌迅速在世界范圍內(nèi)流行。 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 作用機制 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素通過結(jié)合細菌核糖體靶位點50S亞基，抑制轉(zhuǎn)肽作用及（或）信使核糖核酸（mRNA）移位，從而抑制蛋白質(zhì)合成，是快速抑菌劑。23s rRNA甲基化的結(jié)果使得核糖體構(gòu)象變化，將引起了同抗生素結(jié)合位點的親和力減低。另外，在L4上的突變導(dǎo)致了對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、鏈霉菌素B及酮內(nèi)酯類的耐藥。而抗生素使用不合理成為產(chǎn)ESBLs菌株引發(fā)醫(yī)院感染的危險因素，尤其是第三代頭孢菌素的大量使用，誘導(dǎo)細菌產(chǎn)生ESBLs，該酶可使β內(nèi)酰胺類抗生素的活性基團即β內(nèi)酰胺環(huán)斷裂而失去抗菌活性，敏感菌因抗生素的選擇性作用而被大量殺滅后，耐藥菌得以大量繁殖而成為優(yōu)勢菌；同時抗生素的選擇性作用也加快了細菌突變的速度，產(chǎn)生相應(yīng)耐藥菌株甚至新的耐藥菌株，從而助長產(chǎn)ESBLs 細菌感染。 葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌的耐藥率 中國細菌耐藥監(jiān)測組在三年時間對18家 醫(yī)院 分離的2 081株致病菌進行了敏感試驗，發(fā)現(xiàn)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）%；耐苯唑西林金黃色葡萄球菌（ORSA） %；耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）%；金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌對青霉素的耐藥率分別為 %、%、%；2株溶血葡萄球菌（%）對萬古霉素為中介株。首選青霉素G 或阿莫西林、氨芐西林、第一代頭孢菌素如頭孢拉定、頭孢羥氨芐或頭孢唑林等。第二線藥物為抗菌譜較廣、療效好但不良反應(yīng)較明顯或價格較貴的藥物，例如第三代頭孢菌素等，應(yīng)控制使用。喹諾酮類雖然日劑量1次給藥也可能比多次給藥療效提高，但其毒性的濃度依賴性更加顯著，故目前除半衰期很長的藥物外，尚不提倡日劑量1次給藥。（6）抗生素的療效：在初選抗生素治療48 h左右應(yīng)對病情和療效進行評估，如初始治療72 h癥狀無改善或一度改善復(fù)又惡化均應(yīng)視為無效，分析原因后調(diào)整治療方案。β內(nèi)酰胺酶抑制劑可以有效地抑制ESBLs，但對AmpC酶的作用欠佳。第四代頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢妥侖匹酯、cefclidin、cefozopran、cefquinome、cefluprenam、BO123cefosilis、FK51YM40220 等）是由第三代頭孢菌素 發(fā)展 而來，與第三代有明顯區(qū)別?；谝陨纤幮W(xué)觀點，有學(xué)者認(rèn)為阿奇霉素和克拉霉素對低水平大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥（MIC54 mg/L），臨床上不能通過增加大環(huán)內(nèi)酯類藥物的劑量來克服此種耐藥。 10 /