【正文】 患者，不建議常規(guī)檢測。但在何種人應(yīng)進行檢測，還無明確 的共識 （證據(jù)水平 1） 雌激素： 用雌激素治療可降低脂蛋白，但要確定此療法對血栓 危險性尚需進一步研究（ 證據(jù)水平 1） 循證實驗診斷學的研究舉例 動脈血栓栓塞癥：選用實驗診斷項目建議 序 實驗診斷 項目 建議內(nèi)容 證據(jù) 水平 1 抗磷脂抗體 抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝物測定 ， 與 AT有關(guān) 。 6 上述檢測項目 在妊娠前或口服避孕藥使用前 ， 值得對已明確遺傳性易栓癥的先證者的第一線 、 無癥狀的女性親屬進行上述指標的檢測 ， 這尤其對已知 AT缺乏的家庭更重要 。因此，不推薦手術(shù)前常規(guī)做止凝血試驗。 循證實驗診斷學的研究舉例 出血時間臨床應(yīng)用價值的重新評價 研究內(nèi)容 美國 Rodgers、 Levin查閱了 862篇文獻，對具有近百年悠久歷史的出血時間（ BT） 的臨床價值作薈萃分析。 對復發(fā)性心肌梗死的診斷，檢測 CKMB更為有效。 （ S ） 1 ． 0 1 ． 0 （ 1 Sp ） 圖 2 ROC 曲線示意圖 關(guān)于實驗診斷學的發(fā)展思路 （ 4）關(guān)于診斷性研究證據(jù)分級：證據(jù)應(yīng)從最強到最弱分級。 * 預(yù)測值 高低常取決于患病率。表明試驗陽性時，患病與不患病機會的比值。 選擇計算機檢索系統(tǒng)，主要有 Cochrane Library OVID MEDLINE EMBASE PubMed CBMdisc 關(guān)于實驗診斷學的發(fā)展思路 關(guān)于實驗診斷學的發(fā)展思路 多元搜索引擎 有 * SUMsearch （ ）： 包括： PubMed、 Cochrane、 美國臨床實踐指南檢索系統(tǒng)（ National Guideline Clearinghome, NGC） 等。 實驗診斷學現(xiàn)狀 3 【按使用頻率】 ?頻率高 —— 常規(guī)試驗 ?頻率低 —— 特殊試驗 關(guān)于實驗診斷項目分類 1 關(guān)于實驗診斷項目分類 2 【按使用功能分類】 篩檢試驗： 要求準確、快速、有 高靈敏度 ，不漏診，盡可能避免假陽性 確診試驗： 要求 高特異性 ，不誤診健康人或非目標疾病，盡可能避免假陰性 概念 ?循證醫(yī)學（ EBM） 出現(xiàn)以 “ 循證 ” 冠名的臨床學科 ?循證實驗診斷學 （ evidencebased laboratory diagnostics， EBLM） 關(guān)于循證醫(yī)學和循證實驗診斷學 關(guān)于循證醫(yī)學和循證實驗診斷學 ?循證醫(yī)學核心要求 在對患者作出新的醫(yī)療決策的過程中，必須 “ 審慎、明確和明智地運用當前所能獲得的 最佳證據(jù) ” 。 關(guān)于循證醫(yī)學和循證實驗診斷學 循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)療實踐的重要區(qū)別（ Guyatt） ?系統(tǒng)收集證據(jù)： 優(yōu)于非系統(tǒng)的臨床觀察證據(jù) ?以患者最終結(jié)局作為判定試驗效果： 優(yōu)于僅依 據(jù)生理學原理制定的試驗指標 ?熟練解釋醫(yī)學文獻： 是醫(yī)師的一項重要技能 ?醫(yī)師對患者評價個體化： 優(yōu)于專家對患者意見 循證醫(yī)學科學性 循證醫(yī)學提供的 “ 最佳證據(jù) ” 是 動態(tài)的： *不僅可以否定現(xiàn)有的 “ 金標準 ”（ gold standard） *而且現(xiàn)有的 “ 金標準 ” 會被未來更準確、更有效、更有說服力的新證據(jù)所取代。真陽性率越高，漏診率越低 a/（ a+c） 特異性（ Sp） 真陰性率 （非患者） 在金標準診斷的 “ 無病 ” 病例中，診斷性試驗檢測為陰性例數(shù)的比例。 比值越小 （如 ≤ ），不患病的概率越大，試驗越好。 當新試驗實際上更優(yōu)于傳統(tǒng) “ 金標準 ” 方法時，應(yīng)采用最新的病理生理知識去更新傳統(tǒng)的 “ 金標準 ” 國內(nèi)對 1996年～ 2022年《中華醫(yī)學檢驗雜志》論著欄發(fā)表的有關(guān)診斷試驗的 111篇文章進行統(tǒng)計，有金標準盲法比較的為 65篇，占 %。英國、澳大利亞、荷蘭、美國開始依據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)，制訂臨床實踐指南 我國： 臨床醫(yī)學指南數(shù)量還不多 關(guān)于實驗診斷學的發(fā)展思路 現(xiàn)有醫(yī)學診斷指南的缺陷 常缺乏實驗診斷項目評估的詳細資料，原因有： * 實驗室之間檢驗性能和參考值有明顯差異 * 實驗診斷項目缺少臨床評估的可靠性研究 * 能助臨床醫(yī)師直接診斷疾病的實驗診斷項目很少 * 在非選擇性患者群中，檢驗的陽性預(yù)測值較低 關(guān)于實驗診斷學的發(fā)展思路 關(guān)于實驗診斷學的發(fā)展思路 制定循證實驗診斷指南的依據(jù) 一方面： 好的指南必須使用循證醫(yī)學的原則和方法。 * Bounameaux H 研究 ELISA法急診肺栓塞（ PE）患者 DD檢測， 2022： 結(jié)果： DD檢測對急診 PE患者 S高、 Sp低；年齡＞ 70歲的患者， DD的診斷 Sp更低（ 14%） 結(jié)論： DD檢測仍不能作為診斷 PE的獨立試驗，只 能作為整體診斷的一部分 循證實驗診斷學的研究舉例 DD不同檢測技術(shù)診斷臨床 VTE的準確性 （轉(zhuǎn)自周健賢： DD在急診醫(yī)學的應(yīng)用：靜脈血栓栓塞癥的排除 . metaanalysis. Ann Intern ； 140： 589～ 602） DVT PE S（ %） Sp（ %） LR（ ） S（ %） Sp（ %） LR（ ） ELISA（ VIDAS） 法 96 44 97 41 微孔板 ELISA法 95 40 96 51 薄膜 ELISA法 92 43 92 55 全自動膠乳凝集法 86 61 89 47 紅細胞凝集法 86 67 83 64 手工膠乳凝集法 79 66 80 56 注：文獻：懷疑 DVT： 49份，懷疑 PE： 31份 循證實驗診斷學的研究舉例 關(guān)于腫瘤標志物的臨床應(yīng)用 迄今為止，大多腫瘤標志物（ TM ）用于已知腫瘤疾病的預(yù)后和監(jiān)測，幾乎均難以用于疾病的篩檢。 。 循證實驗診斷學的研究舉例 證據(jù)水平及定義 水平 1：依據(jù)源于 1個或多個設(shè)計良好的前瞻性研究 水平 2：依據(jù)源于回顧性研究或多種個別研究 水平 3：依據(jù)源于獨立的個別研究和 /或醫(yī)師專家的共識 循證實驗診斷學的研究舉例 表 靜脈血栓形成的試驗選擇：試驗和臨床應(yīng)用目的相結(jié)合的證據(jù)水平 （ EM Van Cott， 等， 2022） 試驗?zāi)康? 抗磷脂 抗體 抗凝 血酶 蛋白C 蛋白S 活化 蛋白 C 抵抗 FV Leiden 突變 了解病因 2 2 2 2 2 2 影響治療性決策 2 3 3 3 影響對患者 的診斷決策 2 3 3 3 影響對患者 家庭成員的診斷決策 N/A 3 3 3 3 循證實驗診斷學的研究舉例 靜脈血栓形成的試驗選擇結(jié)論 對 PC、 PS、 AT缺乏或聯(lián)合缺乏的檢測，可影響對抗凝治療的持續(xù)時間的決策或采取預(yù)防性措施的決策。 *主要不同的檢測指標之一是 膽固醇 增高 ，是 與動脈粥樣硬化相關(guān) 的動脈血栓形成的危險因素。 在某些非常情形 ，如對不伴有動脈粥樣硬化 、 未能解釋的動脈血栓或抽煙的年輕人 ， 可考慮檢測 FV Leiden。 9 脂肪代謝 20歲以上的成年人，每 5年檢查 1次空腹脂肪代謝項目（總膽固醇、 LDLC、 HDLC和三酰甘油脂）的測定。 2， 3 循證實驗診斷學的研究舉例 序 實驗診斷項目 建議內(nèi)容 證據(jù) 水平 6 PS 不推薦對對成人卒中進行常規(guī)檢測 PS。 證據(jù)等級： A 篩檢糖尿病高危個體，應(yīng)在認可實驗室測定血漿葡萄糖。 證據(jù)等級： C 口服葡萄糖耐量試驗（ OGTT） [建議 ] 不推薦 OGTT為 1型或 2型糖尿病的常規(guī)診斷方法；但推薦 OGTT為診斷妊娠性糖尿病的項目。 證據(jù)等級： E 循證實驗診斷學的研究舉例 檢測項目 臨床應(yīng)用和證據(jù)等級 糖化 血紅蛋白 （ glycated hemoglobin，GHb） 實驗室應(yīng)使用 有許可證的 、 可溯源參考值 的測定方法 。 證據(jù)等級： E 微量 清蛋白尿 【診斷篩檢】 無臨床蛋白尿的患者，應(yīng)在青春期或在診斷 1 型糖尿病后 5年每年和診斷 2型糖尿病當時，檢測一次 微量清蛋白尿。 歡迎 討論、爭鳴、 指正 衷心謝謝各位