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實驗診斷學與循證醫(yī)學(更新版)

2024-08-22 22:14上一頁面

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【正文】 患者,不建議常規(guī)檢測。但在何種人應(yīng)進行檢測,還無明確 的共識 (證據(jù)水平 1) 雌激素: 用雌激素治療可降低脂蛋白,但要確定此療法對血栓 危險性尚需進一步研究( 證據(jù)水平 1) 循證實驗診斷學的研究舉例 動脈血栓栓塞癥:選用實驗診斷項目建議 序 實驗診斷 項目 建議內(nèi)容 證據(jù) 水平 1 抗磷脂抗體 抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝物測定 , 與 AT有關(guān) 。 6 上述檢測項目 在妊娠前或口服避孕藥使用前 , 值得對已明確遺傳性易栓癥的先證者的第一線 、 無癥狀的女性親屬進行上述指標的檢測 , 這尤其對已知 AT缺乏的家庭更重要 。因此,不推薦手術(shù)前常規(guī)做止凝血試驗。 循證實驗診斷學的研究舉例 出血時間臨床應(yīng)用價值的重新評價 研究內(nèi)容 美國 Rodgers、 Levin查閱了 862篇文獻,對具有近百年悠久歷史的出血時間( BT) 的臨床價值作薈萃分析。 對復發(fā)性心肌梗死的診斷,檢測 CKMB更為有效。 ( S ) 1 . 0 1 . 0 ( 1 Sp ) 圖 2 ROC 曲線示意圖 關(guān)于實驗診斷學的發(fā)展思路 ( 4)關(guān)于診斷性研究證據(jù)分級:證據(jù)應(yīng)從最強到最弱分級。 * 預(yù)測值 高低常取決于患病率。表明試驗陽性時,患病與不患病機會的比值。 選擇計算機檢索系統(tǒng),主要有 Cochrane Library OVID MEDLINE EMBASE PubMed CBMdisc 關(guān)于實驗診斷學的發(fā)展思路 關(guān)于實驗診斷學的發(fā)展思路 多元搜索引擎 有 * SUMsearch ( ): 包括: PubMed、 Cochrane、 美國臨床實踐指南檢索系統(tǒng)( National Guideline Clearinghome, NGC) 等。 實驗診斷學現(xiàn)狀 3 【按使用頻率】 ?頻率高 —— 常規(guī)試驗 ?頻率低 —— 特殊試驗 關(guān)于實驗診斷項目分類 1 關(guān)于實驗診斷項目分類 2 【按使用功能分類】 篩檢試驗: 要求準確、快速、有 高靈敏度 ,不漏診,盡可能避免假陽性 確診試驗: 要求 高特異性 ,不誤診健康人或非目標疾病,盡可能避免假陰性 概念 ?循證醫(yī)學( EBM) 出現(xiàn)以 “ 循證 ” 冠名的臨床學科 ?循證實驗診斷學 ( evidencebased laboratory diagnostics, EBLM) 關(guān)于循證醫(yī)學和循證實驗診斷學 關(guān)于循證醫(yī)學和循證實驗診斷學 ?循證醫(yī)學核心要求 在對患者作出新的醫(yī)療決策的過程中,必須 “ 審慎、明確和明智地運用當前所能獲得的 最佳證據(jù) ” 。 關(guān)于循證醫(yī)學和循證實驗診斷學 循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)療實踐的重要區(qū)別( Guyatt) ?系統(tǒng)收集證據(jù): 優(yōu)于非系統(tǒng)的臨床觀察證據(jù) ?以患者最終結(jié)局作為判定試驗效果: 優(yōu)于僅依 據(jù)生理學原理制定的試驗指標 ?熟練解釋醫(yī)學文獻: 是醫(yī)師的一項重要技能 ?醫(yī)師對患者評價個體化: 優(yōu)于專家對患者意見 循證醫(yī)學科學性 循證醫(yī)學提供的 “ 最佳證據(jù) ” 是 動態(tài)的: *不僅可以否定現(xiàn)有的 “ 金標準 ”( gold standard) *而且現(xiàn)有的 “ 金標準 ” 會被未來更準確、更有效、更有說服力的新證據(jù)所取代。真陽性率越高,漏診率越低 a/( a+c) 特異性( Sp) 真陰性率 (非患者) 在金標準診斷的 “ 無病 ” 病例中,診斷性試驗檢測為陰性例數(shù)的比例。 比值越小 (如 ≤ ),不患病的概率越大,試驗越好。 當新試驗實際上更優(yōu)于傳統(tǒng) “ 金標準 ” 方法時,應(yīng)采用最新的病理生理知識去更新傳統(tǒng)的 “ 金標準 ” 國內(nèi)對 1996年~ 2022年《中華醫(yī)學檢驗雜志》論著欄發(fā)表的有關(guān)診斷試驗的 111篇文章進行統(tǒng)計,有金標準盲法比較的為 65篇,占 %。英國、澳大利亞、荷蘭、美國開始依據(jù)循證醫(yī)學證據(jù),制訂臨床實踐指南 我國: 臨床醫(yī)學指南數(shù)量還不多 關(guān)于實驗診斷學的發(fā)展思路 現(xiàn)有醫(yī)學診斷指南的缺陷 常缺乏實驗診斷項目評估的詳細資料,原因有: * 實驗室之間檢驗性能和參考值有明顯差異 * 實驗診斷項目缺少臨床評估的可靠性研究 * 能助臨床醫(yī)師直接診斷疾病的實驗診斷項目很少 * 在非選擇性患者群中,檢驗的陽性預(yù)測值較低 關(guān)于實驗診斷學的發(fā)展思路 關(guān)于實驗診斷學的發(fā)展思路 制定循證實驗診斷指南的依據(jù) 一方面: 好的指南必須使用循證醫(yī)學的原則和方法。 * Bounameaux H 研究 ELISA法急診肺栓塞( PE)患者 DD檢測, 2022: 結(jié)果: DD檢測對急診 PE患者 S高、 Sp低;年齡> 70歲的患者, DD的診斷 Sp更低( 14%) 結(jié)論: DD檢測仍不能作為診斷 PE的獨立試驗,只 能作為整體診斷的一部分 循證實驗診斷學的研究舉例 DD不同檢測技術(shù)診斷臨床 VTE的準確性 (轉(zhuǎn)自周健賢: DD在急診醫(yī)學的應(yīng)用:靜脈血栓栓塞癥的排除 . metaanalysis. Ann Intern ; 140: 589~ 602) DVT PE S( %) Sp( %) LR( ) S( %) Sp( %) LR( ) ELISA( VIDAS) 法 96 44 97 41 微孔板 ELISA法 95 40 96 51 薄膜 ELISA法 92 43 92 55 全自動膠乳凝集法 86 61 89 47 紅細胞凝集法 86 67 83 64 手工膠乳凝集法 79 66 80 56 注:文獻:懷疑 DVT: 49份,懷疑 PE: 31份 循證實驗診斷學的研究舉例 關(guān)于腫瘤標志物的臨床應(yīng)用 迄今為止,大多腫瘤標志物( TM )用于已知腫瘤疾病的預(yù)后和監(jiān)測,幾乎均難以用于疾病的篩檢。 。 循證實驗診斷學的研究舉例 證據(jù)水平及定義 水平 1:依據(jù)源于 1個或多個設(shè)計良好的前瞻性研究 水平 2:依據(jù)源于回顧性研究或多種個別研究 水平 3:依據(jù)源于獨立的個別研究和 /或醫(yī)師專家的共識 循證實驗診斷學的研究舉例 表 靜脈血栓形成的試驗選擇:試驗和臨床應(yīng)用目的相結(jié)合的證據(jù)水平 ( EM Van Cott, 等, 2022) 試驗?zāi)康? 抗磷脂 抗體 抗凝 血酶 蛋白C 蛋白S 活化 蛋白 C 抵抗 FV Leiden 突變 了解病因 2 2 2 2 2 2 影響治療性決策 2 3 3 3 影響對患者 的診斷決策 2 3 3 3 影響對患者 家庭成員的診斷決策 N/A 3 3 3 3 循證實驗診斷學的研究舉例 靜脈血栓形成的試驗選擇結(jié)論 對 PC、 PS、 AT缺乏或聯(lián)合缺乏的檢測,可影響對抗凝治療的持續(xù)時間的決策或采取預(yù)防性措施的決策。 *主要不同的檢測指標之一是 膽固醇 增高 ,是 與動脈粥樣硬化相關(guān) 的動脈血栓形成的危險因素。 在某些非常情形 ,如對不伴有動脈粥樣硬化 、 未能解釋的動脈血栓或抽煙的年輕人 , 可考慮檢測 FV Leiden。 9 脂肪代謝 20歲以上的成年人,每 5年檢查 1次空腹脂肪代謝項目(總膽固醇、 LDLC、 HDLC和三酰甘油脂)的測定。 2, 3 循證實驗診斷學的研究舉例 序 實驗診斷項目 建議內(nèi)容 證據(jù) 水平 6 PS 不推薦對對成人卒中進行常規(guī)檢測 PS。 證據(jù)等級: A 篩檢糖尿病高危個體,應(yīng)在認可實驗室測定血漿葡萄糖。 證據(jù)等級: C 口服葡萄糖耐量試驗( OGTT) [建議 ] 不推薦 OGTT為 1型或 2型糖尿病的常規(guī)診斷方法;但推薦 OGTT為診斷妊娠性糖尿病的項目。 證據(jù)等級: E 循證實驗診斷學的研究舉例 檢測項目 臨床應(yīng)用和證據(jù)等級 糖化 血紅蛋白 ( glycated hemoglobin,GHb) 實驗室應(yīng)使用 有許可證的 、 可溯源參考值 的測定方法 。 證據(jù)等級: E 微量 清蛋白尿 【診斷篩檢】 無臨床蛋白尿的患者,應(yīng)在青春期或在診斷 1 型糖尿病后 5年每年和診斷 2型糖尿病當時,檢測一次 微量清蛋白尿。 歡迎 討論、爭鳴、 指正 衷心謝謝各位
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