涪陵區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險指南doc(更新版)
【正文】 區(qū)醫(yī)保中心申報。推行社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制度，形成“小病到社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室），大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村）”的就醫(yī)格局。住院分娩存在并發(fā)癥或合并癥的，按住院的標(biāo)準(zhǔn)報銷醫(yī)療費用，不再享受分娩定額補(bǔ)助。[特別說明：今年下半年參加醫(yī)保的居民，登記繳費到7月25日止，從7月1日起享受待遇。根據(jù)城鄉(xiāng)居民的經(jīng)濟(jì)承受能力和基本醫(yī)療消費需求的不同，設(shè)立兩檔籌資水平，居民自愿選擇?！?如何辦理參保登記？個人繳費標(biāo)準(zhǔn)是多少？城鄉(xiāng)居民以家庭為單位在所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社保所辦理參保登記，并按年度繳費；家庭戶籍在本區(qū)的在校學(xué)生，隨家庭參保，戶籍在本區(qū)學(xué)校集體戶口管理的中職、中專、技校學(xué)生，由學(xué)校統(tǒng)一辦理參保登記。已參保人員在規(guī)定時間內(nèi)未繳納次年參保費用的，視為自動終止居民醫(yī)保關(guān)系，不享受次年居民醫(yī)保待遇。住院費用按下列標(biāo)準(zhǔn)報銷：籌資標(biāo)準(zhǔn)人員類別項 目一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院一檔所有人員起付標(biāo)準(zhǔn)60元300元800元報銷比例65%45%30%年最高限額30000元二檔成年人起付標(biāo)準(zhǔn)60元300元800元報銷比例75%55%40%年最高限額60000元未成年人起付標(biāo)準(zhǔn)30元150元40%報銷比例80%60%45%年最高限額72000元區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報銷比例按上述標(biāo)準(zhǔn)降低5%住院分娩及產(chǎn)前檢查待遇對符合計劃生育政策的參保孕產(chǎn)婦，在具備母嬰保健技術(shù)服務(wù)資格的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前檢查和住院分娩的，給予每人100元產(chǎn)前檢查、400元分娩定額補(bǔ)助。第三部分 就醫(yī)管理※ 參保人員就醫(yī)的原則是什么？參保人員應(yīng)堅持就近就醫(yī)的原則，充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)?！?哪些情況不能報賬？區(qū)內(nèi)二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通門診費用；異地就醫(yī)的門診費用；不符合規(guī)定的異地住院治療產(chǎn)生的醫(yī)療費用；在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用；打架斗毆、自殘自殺、吸毒、性病、犯罪行為及酒后肇事而發(fā)生的醫(yī)療費用；交通事故、醫(yī)療事故、司法鑒定、勞動鑒定、工傷、職業(yè)病而發(fā)生的醫(yī)療費用；就醫(yī)中發(fā)生的不符合城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險藥品目錄、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄的醫(yī)療費用；器官移植、近視矯正術(shù)、氣功療法、音樂療法、保健性療法、營養(yǎng)療法、磁療、不孕不育治療等產(chǎn)生的費用；各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等費用；假肢、義齒、眼鏡、助聽器等康復(fù)性器具費用；各種減肥、增胖、增高等項目費用；各種自用保健、按摩、檢查和治療器械費用；國家規(guī)定的合作醫(yī)療保險不予支付的其他費用。（2）重大疾病患者重大疾病門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付時間從區(qū)醫(yī)保中心批準(zhǔn)之月起，按實際月份計算，住院當(dāng)月不享受重大疾病門診醫(yī)療待遇。參保人員的法律責(zé)任參保人員有下列行為之一，應(yīng)追回已報銷費用，并由區(qū)勞動和社會保障行政部門視其情節(jié)輕重，給予批評或暫停享受居民醫(yī)保待遇等處分；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理
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