【正文】 管理制度一．人員管理1．工作人員衣帽整潔，不戴手飾，不留長指甲。 四．嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，認(rèn)真洗手或消毒，必要時(shí)戴手套。每日清潔消毒應(yīng)按順序進(jìn)行：從值班室、辦公室、治療室、病房、走廊、廁所。（4）進(jìn)入病室探視病人前，和結(jié)束探視離開病室時(shí)，應(yīng)洗手或用快速手消毒液消毒雙手。（5）接受免疫功能明顯受損病人，應(yīng)安置于單間病房并有保護(hù)性隔離醒目標(biāo)識。特殊情況下如手部有傷 口、給 HIV/AIDS 病人進(jìn)行高危操作，應(yīng)戴雙層手套。襄陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院管理制度版本：修定次數(shù)：0生效日期： 2017 年 09月01日主 題： 重癥監(jiān)護(hù)室（ICU、NCU）醫(yī)院感染管理制度編制人：張鳴審核人：周文瀾文件編號：GKBZD022批準(zhǔn)人：安立國第1頁 共 2頁重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)院感染管理制度：可穿著普通工作服進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)保持服裝的清潔，每周更換 23 次。保溫濕化水應(yīng)用滅菌水，每日更換。沐浴間的所有墻面、角落及天花板每周大清掃一次，有污染時(shí)及時(shí)消毒。5．產(chǎn)婦及新生兒出院后，床單位、嬰兒床等應(yīng)進(jìn)行終末消毒。、空氣清新、通風(fēng)良好，室內(nèi)溫度保持在 24~26℃，濕度 50%~60%。 五．助產(chǎn)時(shí)按規(guī)定操作，胎兒娩出后，必須更換手套再處理新生兒。每月做空氣培養(yǎng)及無菌物品抽樣細(xì)菌培養(yǎng),有異常及時(shí)處理。吸痰吸氧用物一用一消毒，產(chǎn)床中單一人一更換。保持室內(nèi)空氣清新，每日通風(fēng) 2 次，每次 30 分鐘。 六．清潔、消毒措施1．空氣消毒：可采用動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)進(jìn)行持續(xù)消毒，定時(shí)消毒時(shí)間每次 2 小時(shí)，每日兩次。5．控制產(chǎn)房內(nèi)人員數(shù)量，保持室內(nèi)出入門關(guān)閉狀態(tài)，避免不必要的走動(dòng)和交談。2．產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)程應(yīng)入住待產(chǎn)室，患有感染性疾病產(chǎn)婦應(yīng)安置在隔離待產(chǎn)室待產(chǎn)，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。（30 分鐘）；每周清洗層流回風(fēng)口及濾網(wǎng)，設(shè)備層有專人管理，定期更換過濾網(wǎng)。 2 人，其中 1 人負(fù)責(zé)手術(shù)間外物品供應(yīng)。 500mg/L 含氯制劑中消毒 30 分鐘。，內(nèi)放化學(xué)指示卡，以監(jiān)測滅菌效果。，用后雙層黃色垃圾袋密閉送醫(yī)療廢物暫貯地。（2）無菌器械存放要求同消毒供應(yīng)中心無菌物品存放。 、更換消毒的手術(shù)衣、褲、鞋，戴口罩、帽子后方可進(jìn)入手術(shù)間。、整齊，物面無塵，地面無碎屑、無污跡。各種急診監(jiān)護(hù)儀的表面定時(shí)進(jìn)行清潔消毒，遇污染后及時(shí)清潔和消毒；各室拖把、抹布分開專用，標(biāo)識明確，懸掛晾干，定期消毒。 三．醫(yī)院職工培訓(xùn) 由院感辦組織負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)院感染控制知識培訓(xùn)計(jì)劃，按人員專業(yè)、層次不同，舉辦不同形式、不同內(nèi)容的講座或?qū)W習(xí)班；各臨床科室每月組織科內(nèi)院感知識學(xué)習(xí)，要求參訓(xùn)率達(dá)到 95%以上。5．按照院感要求進(jìn)行空氣監(jiān)測，如不符合要求，及時(shí)查找原因，及時(shí)整改。4．每完成一項(xiàng)處置，要隨時(shí)清理。四．院感辦每月將本院職業(yè)暴露發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)匯總，上報(bào)上級衛(wèi)生行政主管部門和湖北 省醫(yī)院感染監(jiān)控中心。七．醫(yī)院為職工提供健康體檢，建立職工健康檔案，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在問題，讓職工享受到有關(guān)的保健服務(wù)。一．職業(yè)危害指醫(yī)院工作人員在職業(yè)活動(dòng)中，接觸職業(yè)性有害因素引起的傷害。七. 在進(jìn)行消毒工作時(shí)工作人員應(yīng)注意自我防護(hù)，防止因操作不當(dāng)可能造成的人身傷 害。，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部門協(xié)助院感辦開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作， 決定是否啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，并從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。 3 株以上相同部位的多重耐藥病原體時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告院感辦，院感辦接到報(bào)告后應(yīng)及時(shí)深入科室了解、判斷是否存在醫(yī)院交叉感染?？剖抑付ūO(jiān)控醫(yī)師為醫(yī)院感染信息報(bào)告管理員，負(fù)責(zé)督促本科醫(yī)院感染病例信息報(bào)告工作。 各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其它消毒物品應(yīng)每季度進(jìn)行監(jiān)測，不得檢出致病微生物。 醫(yī)護(hù)人員在發(fā)現(xiàn)病區(qū)感染跡象（如發(fā)熱等）病人增多時(shí)，應(yīng) 24 小時(shí)內(nèi)電話通知院感辦。待確診后立即轉(zhuǎn)入傳染病院，凡患者接觸過的衣、物等按消毒隔離原則處理。酒精、碘伏使用后應(yīng)及時(shí)蓋嚴(yán)，定期更換和滅菌，注明滅菌日期和開啟日期、時(shí)間及責(zé)任人。7. 高危情況應(yīng)使用一次性醫(yī)療用品。附表： 醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)圖醫(yī)院感染管理委員會(huì) 主任：院長副主任：分管院長 委員：（院感辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任， 重點(diǎn)科室科主任）醫(yī)院感染管理辦公室 臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組（各病區(qū)：科主任、護(hù)士長、院感監(jiān)控醫(yī)生、院感監(jiān)控護(hù)士）襄陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院管理制度版本：修定次數(shù)：0生效日期： 2017 年 09月01日主 題： 醫(yī)院消毒隔離制度編制人：張鳴審核人：周文瀾文件編號：GKBZD003批準(zhǔn)人：安立國第1頁 共 1頁醫(yī)院消毒隔離制度 1. 所有從事與醫(yī)療活動(dòng)有關(guān)的科室必須根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)院感染管理辦法》的要求建立健全科內(nèi)“消毒隔離制度”，并按照要求做好相應(yīng)工作。 5. 建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防與控制醫(yī)院感染的宣 傳、培訓(xùn)與教育。 4. 定期考核醫(yī)務(wù)人員消毒隔離、無菌技術(shù)操作與醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況，納入管理與考核的范圍，并定期向全院通報(bào)。 4. 出現(xiàn)醫(yī)院感染突發(fā)事件等特殊情況時(shí)，召開緊急會(huì)議，研究對策和處理方案。 6. 病員之間不能交叉使用診療儀器，所有儀器在病員使用后按要求進(jìn)行清洗，再作滅菌或消毒處理。襄陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院管理制度版本：修定次數(shù)：0生效日期： 2017 年 09月01日主 題： 醫(yī)院住院病區(qū)消毒隔離制度編制人：張鳴審核人：周文瀾文件編號：GKBZD004批準(zhǔn)人：安立國第1頁 共 1頁醫(yī)院住院病區(qū)消毒隔離制度1. 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。8. 疑似傳染病病人管理病員在住院期間如疑似傳染病例應(yīng)就地行床邊隔離，推薦使用一次性醫(yī)療用品。由院感辦組織相關(guān)專家進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查并予以確認(rèn)。 按照要求對使用中的消毒滅菌劑、紫外線燈強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測?？剖医⑨t(yī)院感染管理質(zhì)控小組， 主任擔(dān)任組長，護(hù)士長、監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士組成科內(nèi)監(jiān)控小組。 5 例相同部位且為相同病原體的醫(yī)院感染病例時(shí)， 應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)流行病學(xué)調(diào)查工作，盡快查找感染源，制定控制措施，同時(shí)報(bào)告分管院長。，醫(yī)院應(yīng)于 24 小時(shí)內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門，并同 時(shí)報(bào)全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地。（10 人以上）或流行持續(xù)時(shí)間超過 2 周，應(yīng)及時(shí)請求疾病控制中心或上級醫(yī)院的援助。六. 為防止血液、體液等可能造成的交叉感染，各類人員操作時(shí)都必須按程序使用防護(hù) 用具，如：口罩、手套、防護(hù)鏡、隔離衣等。襄陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院管理制度版本：修定次數(shù)：0生效日期： 2017 年 09月01日主 題： 醫(yī)院職業(yè)安全監(jiān)測管理制度編制人：張鳴審核人：周文瀾文件編號：GKBZD009批準(zhǔn)人：安立國第1頁 共 1頁醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全監(jiān)測管理制度為維護(hù)醫(yī)院工作人員的職業(yè)安全，有效預(yù)防醫(yī)院工作人員中出現(xiàn)職業(yè)危害，保護(hù)勞動(dòng)者 的健康，特制定《職業(yè)安全監(jiān)測管理制度》。上崗前對職工進(jìn)行醫(yī)院感染、職業(yè)防護(hù)等崗前培訓(xùn)，各科室、部門不定期進(jìn)行職業(yè)安全教育培訓(xùn)、考核。三．院感辦在接到《報(bào)告卡》后，應(yīng)立即到現(xiàn)場進(jìn)行詳細(xì)情況的調(diào)查和登記，填寫《職業(yè)暴露情況登記表》，屬艾滋病病毒職業(yè)暴露的應(yīng)及時(shí)上報(bào)市疾病預(yù)防控制中心。3．非本室工作人員及非操作時(shí)間不得隨意進(jìn)入。4．每日空氣消毒，每次 1 小時(shí)。 二、專職管理人員培訓(xùn) 院感辦專職人員每年參加省級以上的培訓(xùn)不少于一次，以加強(qiáng)專業(yè)知識學(xué)習(xí)，拓展知識領(lǐng)域。三．無菌器械、無菌包、器械盤、持物鉗等滅菌后保存一周，過期未使用要進(jìn)行復(fù)消。遵守人流、物流、氣流，潔污通道分開的原則?！夺t(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定處理。（1）手術(shù)器械及物品必須一用一滅菌，耐溫、耐濕物品首選壓力蒸汽滅菌方法，不能用壓力蒸汽滅菌的物品應(yīng)采用低溫滅菌。，不用的物品術(shù)前移出手術(shù)間。，配備醫(yī)用防護(hù)口罩或眼罩等防護(hù)用品。每日檢查，確保無過期現(xiàn)象。 二．麻醉用具處置規(guī)范：牙墊、氣管插管、各種穿剌包、穿剌針等用后按醫(yī)療廢物處置。進(jìn)入手術(shù)間后，不得隨意出入。、桶等用 1000mg /L 含氯消毒劑浸泡 3060 分鐘，用過氧乙酸熏蒸空氣消毒，密閉 24 小時(shí)后方可將各種物品移出手術(shù)間，徹底通風(fēng)后做空氣監(jiān)測，合格后手術(shù)間方可再次使用。、設(shè)備均應(yīng)拆除外包裝，擦拭干凈方可入內(nèi)。 二．分娩前產(chǎn)婦的管理1．產(chǎn)婦產(chǎn)前應(yīng)進(jìn)行 HBV、HIV、梅毒抗體的檢測，陽性者應(yīng)按消毒隔離原則處理。4．為急診產(chǎn)婦及患有感染性疾病的產(chǎn)婦接產(chǎn)應(yīng)做好職業(yè)防護(hù)（如戴護(hù)目鏡、穿防水圍裙等），醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行隔離預(yù)防技術(shù)的規(guī)定，術(shù)后徹底清潔和消毒。6．定期對消毒、滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行監(jiān)測，有記錄。二．產(chǎn)房每周一大掃除一次。嬰兒秤、嬰兒床、復(fù)蘇臺、血壓計(jì)、骨盆測量儀、軟尺每日用 500mg/L 含氯消毒液擦拭。八．空氣消毒機(jī)定期維護(hù)。 四．產(chǎn)婦分娩離開產(chǎn)房后，用消毒液擦洗分娩室物品表面，徹底終末消毒處理。2. 先護(hù)理正常嬰兒，后護(hù)理患兒。 ㎡，每臺嬰兒床占地面積不應(yīng)少于 ㎡。、病毒性肝炎等疾病時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況決定是否中止授乳與 母嬰同室，以免感染擴(kuò)散。，保持清潔、干燥，每日消毒。襄陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院管理制度版本：修定次數(shù)：0生效日期： 2017 年 09月01日主 題： 新生兒暖箱消毒隔離制度編制人：張鳴審核人：周文瀾文件編號：GKBZD021批準(zhǔn)人：安立國第1頁 共 1頁新生兒暖箱消毒隔離制度一．新暖箱第一次使用時(shí)要進(jìn)行徹底的清潔和消毒。 六．每三個(gè)月清洗風(fēng)機(jī)一次，每 2 個(gè)月至少更換一次暖箱過濾網(wǎng)并記錄，專人負(fù)責(zé)定期檢修暖箱的使用情況并記錄。護(hù)理病人后要摘手套，護(hù)理不同病人或醫(yī)護(hù)操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時(shí)要更換手套。（4）對于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特殊感染病人，護(hù)士及護(hù)理員分組護(hù)理，人員固定。（3）探視呼吸道感染病人，建議戴一次性口罩。③不同區(qū)域（污染與半污染區(qū)、清潔區(qū)）使用的清潔工具，分開放置，每天至少消毒 1次。 三．患者轉(zhuǎn)出后，床單位的所有物品須更換和用消毒液擦拭，嚴(yán)格執(zhí)行床單位終末消毒，按病區(qū)消毒隔離制度執(zhí)行。十一．一次性醫(yī)療用品使用后，按醫(yī)療廢物處理流程處理，由專人進(jìn)行回收處置。每季度空氣培養(yǎng)一次。專人負(fù)責(zé)，每天檢查有效期。7．進(jìn)行穿刺、拔牙或小手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照無菌操作原則。 二．環(huán)境管理1．保持環(huán)境清潔整齊，墻上無灰塵、霉點(diǎn)、裂縫。下送車有明顯標(biāo)志，上層放無菌物品，下層放污染物品。5. 無菌物品發(fā)放時(shí)，應(yīng)遵循先進(jìn)先出的原則。 二．上消化道、下消化道內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當(dāng)分時(shí)段進(jìn)行，清洗消毒設(shè)備應(yīng)當(dāng)分開。 九．使用后的內(nèi)鏡及附件應(yīng)按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》的有關(guān)規(guī)范要求（水洗→酶洗→清洗→消毒）立即去污染、清洗和消毒或滅菌。消毒劑使用的時(shí)間不得超過產(chǎn)品說明規(guī)定的使用期限。四．患者應(yīng)著清潔鞋進(jìn)入透析室，非患者必須用品不得帶入透析室內(nèi)。九．加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員消毒滅菌知識和醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，提高個(gè)人防護(hù)和醫(yī)院感染控制 意識。 :按照國家醫(yī)療廢物管理規(guī)定執(zhí)行。2．嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，對患者穿刺部位的皮膚應(yīng)嚴(yán)格消毒，注意保護(hù)。9．加強(qiáng)血液透析系統(tǒng)的監(jiān)測，每月對透析液，進(jìn)口及出口進(jìn)行采樣送檢，疑有透析液污染或發(fā)生嚴(yán)重感染病例時(shí)，增加采樣點(diǎn)，如原水口、軟化水口、反滲水口透析液配液口、貯水罐等。四．發(fā)現(xiàn)原因不明的傳染性疾病應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科和院感辦，組織全院會(huì)診，由院方根據(jù)調(diào)查情況上報(bào)上級衛(wèi)生行政部門，科室應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則做好隔離工作。4. 就診病人要求戴口罩，家屬及陪同者在診區(qū)外等候，如病情需要時(shí)，經(jīng)醫(yī)生同意可留一人陪同。 糞便：每 1 份糞便加 5 份 2000mg／L 含氯消毒液攪勻，放置 2 小時(shí)，倒入廁所。4. 手套：接觸粘膜和非完整皮膚，或進(jìn)行無菌操作時(shí)，須戴無菌手套；接觸血液、體液、分泌物、排泄物，或處理被污染的物品時(shí)，戴清潔手套。按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則做好防護(hù)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。在進(jìn)行各種檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)避免污染；在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有針對性的消毒，遇有地面、物體表面或工作服污染時(shí)，應(yīng)立即處理，防止擴(kuò)散，并視污染情況向上級報(bào)告。重復(fù)使用的物品做到一用一消毒。襄陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院管理制度版本：修定次數(shù)：0生效日期： 2017 年 09月01日主 題： 實(shí)驗(yàn)室污染事故及其處理制度編制人：張鳴審核人：周文瀾文件編號：GKBZD032批準(zhǔn)人：安立國第1頁 共 1頁實(shí)驗(yàn)室污染事故及其處理制度實(shí)驗(yàn)室工作中遇到場地、工作服或體表污染時(shí)，應(yīng)立即處理，防治擴(kuò)散，并視污染情況 向上級報(bào)告。四. 裝有病原體的離心管破碎，應(yīng)立即停機(jī)，并于 30 min 后打開。襄陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院管理制度版本：修定次數(shù)：0生效日期： 2017 年 09月01日主 題： 病理科醫(yī)院感染管理制度編制人：張鳴審核人：周文瀾文件編號：GKBZD033批準(zhǔn)人：安立國第1頁 共 1頁病理科醫(yī)院感染管理制度一．科室布局合理，符合生物安全的要求，設(shè)置標(biāo)本檢查室、常規(guī)技術(shù)室、病理診斷室、細(xì)胞學(xué)制片室和病理檔案室、接診工作室、標(biāo)本存放室、快速冰凍切片病理檢查與診斷室、免疫組織化學(xué)室和分子病理檢測室等，嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，并設(shè)置明顯標(biāo)示。 六．對工作中產(chǎn)生的廢棄有害液體、廢棄物統(tǒng)一回收，分類后用黃色醫(yī)療廢物袋包裝，由醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)人員交有資質(zhì)的公司處理。 七．擦導(dǎo)聲劑紙按醫(yī)療廢物處理。3． 每日檢查無菌物品有效期及無菌溶液的外觀，若已受污染時(shí)，則應(yīng)重新滅菌或丟棄。4．診療放射線作業(yè)（1）執(zhí)行具有診療性的醫(yī)療措施，須