【正文】 每款按均值扣分1%。并室內(nèi)質(zhì)控文件齊全，記錄完整。2．保證每檢測(cè)批次至少有1 次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果。4．標(biāo)本處理和保存專人負(fù)責(zé)，標(biāo)本廢棄有記錄，儲(chǔ)存標(biāo)本冰箱有溫度24 小時(shí)監(jiān)控。每款按均值扣分74．臨檢常規(guī)項(xiàng)目≤30 分鐘出報(bào)告。4．對(duì)于識(shí)別出的分析前不合格標(biāo)本，應(yīng)保留相關(guān)記錄。1．醫(yī)院明確規(guī)定臨床檢驗(yàn)工作人員的資質(zhì)與能力要求。每款按均值扣分。每款按均值扣分24 實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。2．檢驗(yàn)儀器、試劑三證齊全，符合國(guó)家有關(guān)部門標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入范圍。每款按均值扣分14 實(shí)施危急值報(bào)告制度。每款按均值扣分1，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。2．醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員相互配合對(duì)患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。（★）1．手術(shù)室管理規(guī)范，認(rèn)真落實(shí)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》，做好感染預(yù)防控制工作。，并嚴(yán)格執(zhí)行。查藥劑科、醫(yī)務(wù)科及藥事管理委員會(huì)相關(guān)資料。8．有案例證實(shí)，根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，落實(shí)整改措施，提高合理用藥。3．有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師所開(kāi)具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于20份處方、醫(yī)囑。710．有差錯(cuò)分析制度和改進(jìn)措施。5．發(fā)藥時(shí)對(duì)患者進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)，關(guān)注特殊群體的用藥指導(dǎo)。每款按均值扣分7處方合格率：5．不合理處方≤4%。每款按均值扣分23 醫(yī)師開(kāi)具處方應(yīng)按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行1．有根據(jù)《處方管理辦法》制定本院處方管理實(shí)施細(xì)則，對(duì)注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)、醫(yī)師開(kāi)具處方、藥師調(diào)劑處方有明確規(guī)定。且符合《電子病歷基本規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定，對(duì)藥品價(jià)格及其調(diào)整、醫(yī)保屬性等信息實(shí)現(xiàn)綜合管理。4．有“麻、精”藥品實(shí)行批號(hào)管理的制度與程序，開(kāi)具的藥品可溯源到患者。2．重點(diǎn)病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點(diǎn)病種急診搶救流程和職責(zé)。每款按均值扣分1，實(shí)現(xiàn)急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對(duì)接。6．急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過(guò)程。（★）、分診制度并落實(shí)。（2）藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)、輸血等部門能提供“24小時(shí)7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。查急診科現(xiàn)場(chǎng)及人事科人員名冊(cè)。急診科布局合理、相對(duì)獨(dú)立固定、設(shè)備設(shè)施齊全，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》及《醫(yī)院感染管理辦法》的相關(guān)要求。3．轉(zhuǎn)出的患者有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者Steward 評(píng)分），評(píng)價(jià)結(jié)果記錄在病歷中。查麻醉科現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)資料。（4）對(duì)臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。4．護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)具有專業(yè)培訓(xùn)過(guò)的初級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。查手術(shù)科室、質(zhì)控辦、信息科相關(guān)制度、措施、報(bào)表、整改資料。5．腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%。1．有患者病情評(píng)估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估。每款按均值扣分。1，定期更新。（★）1．有實(shí)施手術(shù)、麻醉診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。6．有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理，重點(diǎn)是高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)項(xiàng)目。每款按均值扣分。3．落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。每款按均值扣分。2．有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。7制定規(guī)章制度和工作步驟來(lái)統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。第二步：手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。7①9有規(guī)章制度和或程序規(guī)范，各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對(duì)制度，識(shí)別“患者身份”。3．相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。每款按均值扣分。有專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。，查死亡、輸血、麻醉、手術(shù)、有創(chuàng)檢查、有創(chuàng)治療病歷共五份或單一病歷五份，了解知情同意書及授權(quán)委托書完成情況。1實(shí)行“首問(wèn)負(fù)責(zé)制”。8．有提供飲水、電話、健康教育宣傳等服務(wù)的設(shè)施。2 為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。1. 查現(xiàn)場(chǎng)、查資料、查登記、走訪病人。新津縣民營(yíng)醫(yī)院核心質(zhì)量檢查考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（） 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)、考評(píng)方法分值扣分得分 備注記錄主要扣分原因一、 醫(yī)院服務(wù)（38） 優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。，夜間門診，實(shí)行無(wú)休日門診。每款按均值扣分。7．有為老年人、有困難的患者提供導(dǎo)醫(yī)和幫助的服務(wù)。714．有衛(wèi)生、清潔、無(wú)味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施。4. 對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)應(yīng)履行書面知情同意手續(xù)。設(shè)立專門醫(yī)患溝通辦公室或指定部門統(tǒng)一承擔(dān)醫(yī)院投訴管理工作。9．有配置錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。2．至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。2. ① 2分② 2分③ 3分并每款按均值扣分。第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。，其它款各1分，并每款按均值扣分。醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。1．醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。，召開(kāi)相關(guān)質(zhì)量與安全會(huì)議，每年不少于2 次，有記錄。2．有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施。，提出再改進(jìn)意見(jiàn)。每款按均值扣分75．有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄。4．各部門有完整的新技術(shù)檔案資料每款按均值扣分11 實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。每款按均值扣分。查醫(yī)務(wù)科相關(guān)文件、文書及動(dòng)態(tài)監(jiān)管資料。2（四）手術(shù)管理：（27）1 有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度。4．對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。每款按均值扣分74．職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。（4）圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。每款按均值扣分7（或中級(jí)四年以上）資格。每款按均值扣分73．麻醉科主任具有中級(jí)職稱及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。（3）術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。3．復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無(wú)創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。2．患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。1．按照衛(wèi)生部《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》，規(guī)范工作。1．急診科有固定的急診醫(yī)師、護(hù)士，2．職能部門人員熟悉急診科人員配備要求。3．連貫不間斷的急診服務(wù)，至少做到：（1）內(nèi)科、外科專業(yè)能提供“24小時(shí)7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。每款按均值扣分22 加強(qiáng)急診檢診、分診，會(huì)診管理，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。（急診手術(shù)、急診入院、轉(zhuǎn)診流程合理，任意流程不超過(guò)20分鐘，急會(huì)診不超過(guò)10分鐘，）落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”。急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接，能夠?qū)颊叩膩?lái)源、去向以及急救全過(guò)程進(jìn)行追溯。1．有急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程和服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持，同時(shí)與上級(jí)醫(yī)院有聯(lián)系方式及流程。3．有“麻、精”藥品實(shí)行三級(jí)管理和“五?！惫芾淼闹贫扰c程序。1．有完善的藥品管理計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)，并與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。6．對(duì)改進(jìn)措施落實(shí)情況有追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的成效。 計(jì)算并標(biāo)示出處方合格率。4．發(fā)出的藥品標(biāo)有用法用量和特殊注意事項(xiàng)。1—5款各1分，5——，并每款按均值扣分。2．每月至少抽查50 張門急診處方（其中自費(fèi)處方≥10 張）和10 份出院病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。每款按均值扣分17.．每年開(kāi)展3 項(xiàng)以上專項(xiàng)藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)，每年每項(xiàng)評(píng)價(jià)不少于4 次。%：（1）I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。每款按均值扣分，23 落實(shí)各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（★）1．有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序。6．對(duì)嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤報(bào)告有分析，有整改措施。5．急診檢驗(yàn)項(xiàng)目在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)告。1．檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入范圍。8．項(xiàng)目收費(fèi)規(guī)范，無(wú)違規(guī)收費(fèi)。每款按均值扣分24 有明確的臨床檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)要求。每款按均值扣分73．審核重點(diǎn)識(shí)別分析前階段，由于標(biāo)本不規(guī)范所帶來(lái)的結(jié)果錯(cuò)誤。查檢驗(yàn)科、急診科現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)資料。3．對(duì)標(biāo)本能全程跟蹤，檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間（ＴＡＴ）明確可查。1．室內(nèi)質(zhì)控覆蓋實(shí)驗(yàn)室全部檢測(cè)項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型。每款按均值扣分1。5．有定期校準(zhǔn)、維修維護(hù)記錄。每款按均值扣分7.明確無(wú)法提供相應(yīng)評(píng)價(jià)計(jì)劃的項(xiàng)目的目錄/清單。未作不得分。查影像科及辦公室。 按檢查科室均值扣分72．科室人員熟悉緊急意外搶救預(yù)案流程，相關(guān)人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，具備緊急搶救的能力。每款按均值扣分1≥95%。每款按均值扣分1，追蹤評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術(shù)能力評(píng)價(jià)內(nèi)容。7．有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。3．影像科人員按照規(guī)定佩帶個(gè)人放射劑量計(jì)。11．無(wú)放射安全（不良）事件。7．質(zhì)量與安全管理考核結(jié)果應(yīng)用于科室和個(gè)人考核。4．無(wú)非法定渠道用血和自采、自供血液的行為。（2）同意書中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)。每款按均值扣分15．輸血前檢測(cè)率100%。第1—3款各2分，第4款1分，并每款按均值扣分。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識(shí)明顯。查輸血科現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)資料。（4）血液發(fā)出后，受血者和供血者標(biāo)本于2℃～6℃保存至少7 天。每款按均值扣分1（十二）院感管理：（36）6 根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。：對(duì)懷疑醫(yī)院感染的流行或爆發(fā)與環(huán)境衛(wèi)生相關(guān)時(shí)應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作、審查。、制度措施健全、符合《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求。、污水處理人員必須通過(guò)醫(yī)院感染控制相關(guān)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，有記錄。6．有院級(jí)病歷質(zhì)控人員，定期開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)，有記錄。1．病案首頁(yè)上，各級(jí)醫(yī)師簽字符合病案首頁(yè)填寫相關(guān)要求，盡可能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。每款按均值扣分。（★）1．有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。每款按均值扣分1 年內(nèi)完整病案首頁(yè)信息。每款按均值扣分2四、 護(hù)理質(zhì)量安全管理（58）7 根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，合理配置人力資源。查護(hù)理部及人事科相關(guān)資料。3．有護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)，患者的護(hù)理級(jí)別與病情相符。，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)士知曉率100%。每款按均值扣分73．護(hù)理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用監(jiān)護(hù)儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。4．有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度，有實(shí)施記錄。11．主管部門對(duì)手術(shù)安全核查執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查，有分析，有反饋，有整改意見(jiàn)。每款按均值扣分1，執(zhí)行率≥95%，評(píng)價(jià)改進(jìn)成效有記錄。5．醫(yī)院內(nèi)命名為“中心”或“研究所”等機(jī)構(gòu)均有衛(wèi)生行政部門審批文件。5．衛(wèi)生行政部門督查中未發(fā)現(xiàn)違法行為或?qū)πl(wèi)生行政部門督查發(fā)現(xiàn)的未達(dá)到需要處罰程度違規(guī)行為能及時(shí)整改。查醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、人事科相關(guān)資料。5．有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。12. 醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要求。查醫(yī)務(wù)科相關(guān)資料，隨機(jī)抽查醫(yī)務(wù)人員。抽查各科病例4個(gè)（包含查核心制度）。查臨床科和質(zhì)控辦、信息科相關(guān)制度、文件、資料、信息數(shù)據(jù)、病歷等。對(duì)重要的檢查、診斷陽(yáng)性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見(jiàn)應(yīng)記錄在病程記錄中。查科室質(zhì)控記錄。（2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè),合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。1