【正文】 （★）1．醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）住院重點(diǎn)手術(shù)、總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類）。（4）圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。查手術(shù)科室、質(zhì)控辦、信息科相關(guān)制度、措施、報表、整改資料。每款按均值扣分7，采取有針對性的改進(jìn)措施。每款按均值扣分1（五）麻醉管理：（50）2 實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，并有明確的制度。1．有麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。2．麻醉分級授權(quán)管理落實(shí)到每一位麻醉醫(yī)師，權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符。3．麻醉醫(yī)師知曉率100%。查醫(yī)務(wù)科和麻醉科相關(guān)資料，了解麻醉醫(yī)師知曉度。每款按均值扣分7（或中級四年以上）資格。有監(jiān)督檢查、反饋、處理。每款按均值扣分1，無超權(quán)限操作情況。每款按均值扣分22 手術(shù)麻醉人員配置合理。1．人員配置合理，基本滿足臨床需要。2．有明確的崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。查醫(yī)務(wù)科和麻醉科相關(guān)資料，了解麻醉醫(yī)師知曉度。每款按均值扣分73．麻醉科主任具有中級職稱及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。4．護(hù)士長應(yīng)當(dāng)具有專業(yè)培訓(xùn)過的初級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。每款按均值扣分15．麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺比例應(yīng)不低于2∶1。6．∶1。7．每張手術(shù)臺至少配備一名麻醉住院醫(yī)師或一名主治及以上的麻醉醫(yī)師。每款按均值扣分22 有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。1．有患者麻醉前病情評估制度，內(nèi)容包括：（1）明確患者麻醉前病情評估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險評估。（3）術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。（4）對臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險、利弊進(jìn)行綜合評估。2．有術(shù)前討論制度，對高風(fēng)險擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)行麻醉前討論。查麻醉科制度及手術(shù)病人相關(guān)資料。每款按均值扣分7，有監(jiān)管檢查、反饋、改進(jìn)措施。每款按均值扣分1%。每款按均值扣分22 全身麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測（★）是否開展全身麻醉1．有全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，由麻醉醫(yī)師實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測。，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。3．復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。查麻醉科現(xiàn)場及相關(guān)資料。每款按均值扣分74．對麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。5．對設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)。每款按均值扣分1配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師。每款按均值扣分22 有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（★）1．有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。2．患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。3．轉(zhuǎn)出的患者有評價標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者Steward 評分），評價結(jié)果記錄在病歷中。4．有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。5．準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時間。查麻醉科現(xiàn)場及相關(guān)資料每款按均值扣分76．科室定期自查、分析、整改。7．職能部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施。每款按均值扣分準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率100%。每款按均值扣分2（六）急診與重癥管理：（55）2 急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，實(shí)行724 小時服務(wù)。1．按照衛(wèi)生部《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》，規(guī)范工作。急診科布局合理、相對獨(dú)立固定、設(shè)備設(shè)施齊全，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》及《醫(yī)院感染管理辦法》的相關(guān)要求。2．急診科布局符合急診快捷流程特點(diǎn)，特別是對危急或者危急重癥患者（院前與院內(nèi)、急診與入院、搶救與手術(shù)）滿足快速處理與無縫銜接的要求。3．急診科、急診檢驗、影像檢查、藥劑科等實(shí)行724 小時服務(wù)。查急診科布局、流程、及藥、檢、影、后勤、總值班等實(shí)施7X24小時服務(wù)的規(guī)定與制度。每款按均值扣分7，輔助檢查、藥房等區(qū)域距離急診科的半徑較短，提高急診服務(wù)效率。每款按均值扣分1醫(yī)院認(rèn)真執(zhí)行過程中，有不斷改進(jìn)的措施，并獲落實(shí)。每款按均值扣分22 急診科應(yīng)當(dāng)配備有受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。1．急診科有固定的急診醫(yī)師、護(hù)士，2．職能部門人員熟悉急診科人員配備要求。查急診科現(xiàn)場及人事科人員名冊。每款按均值扣分.73．急診科人員具有合格執(zhí)業(yè)資格，醫(yī)齡3年，護(hù)齡2年以上。4．對所承擔(dān)的工作擁有足夠的專業(yè)知識和技能，并經(jīng)常性參加培訓(xùn)、考核和繼續(xù)教育。每款按均值扣分1急診清創(chuàng)縫合室不能視為急診手術(shù)室。2 急診搶救工作及及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。1．有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程。、各科室人員職責(zé)分工與服務(wù)時限要求。3．連貫不間斷的急診服務(wù)，至少做到：（1）內(nèi)科、外科專業(yè)能提供“24小時7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。（2）藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗、輸血等部門能提供“24小時7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。查急診科現(xiàn)場和相關(guān)資料，了解急診搶救工作人員崗位職責(zé)落實(shí)情況，各臨床科室、醫(yī)技科室、設(shè)備器械部門、后勤保障部門實(shí)施7X24小時服務(wù)的實(shí)際情況。每款按均值扣分。7時限：檢驗、影像常規(guī)檢驗檢查項目從檢查開始到出具報告時間不能超過30分鐘，5. 醫(yī)療器械部門及保障部門能提供“24小時7天”連貫不間斷的搶救設(shè)備、有后勤保障支持服務(wù)。 查急診科現(xiàn)場和相關(guān)資料，了解急診搶救工作人員崗位職責(zé)落實(shí)情況。 每款按均值扣分。1“24小時7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。每款按均值扣分22 加強(qiáng)急診檢診、分診，會診管理，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。（★）、分診制度并落實(shí)。，共分為四級：（1）1級/A級：瀕危病人。（2）2級/B級：危重病人。（3）3級/C級：急癥病人。（4）4級/D級：非急癥病人。、分診人員經(jīng)過培訓(xùn)，掌握履職要求。醫(yī)院有會診制度和明確的會診時限規(guī)定，接到急診科會診申請的科室，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行急診會診，保障急危重癥患者得到及時救治。（急診手術(shù)、急診入院、轉(zhuǎn)診流程合理，任意流程不超過20分鐘，急會診不超過10分鐘，）落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”。6．急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。7．轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。查急診科現(xiàn)場、包括。信息平臺、院內(nèi)急會診情況，急診病歷、留觀病歷、出診登記、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出登記及相關(guān)資料書寫存檔情況。每款按均值扣分。7。，非急危重癥患者得到妥善處置，有去向登記。急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接，能夠?qū)颊叩膩碓础⑷ハ蛞约凹本热^程進(jìn)行追溯。每款按均值扣分1，實(shí)現(xiàn)急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接。12．急診科能夠事先獲取轉(zhuǎn)診患者信息，提高搶救效率。每款按均值扣分2有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過72 小時。1．有急診留觀患者的管理制度與流程。2．有對急診留觀時間原則上不超過72 小時的要求。查急診科現(xiàn)場及相關(guān)資料。每款按均值扣分73 對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。1．有急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程和服務(wù)時限有明文規(guī)定，并在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持，同時與上級醫(yī)院有聯(lián)系方式及流程。2．重點(diǎn)病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點(diǎn)病種急診搶救流程和職責(zé)。查看現(xiàn)場及資料，抽查醫(yī)護(hù)人員急診搶救流程和職責(zé)。每款按均值扣分總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)措施，服務(wù)流程落實(shí)到位。每款按均值扣分1，尤其是合并有多科疾病的患者得到連貫、及時、有效救治，無推諉現(xiàn)象。每款按均值扣分2（七）藥事管理：（91）3 執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定。1．麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”按照法律法規(guī)、規(guī)章制定相應(yīng)的管理制度。2．“特殊管理藥品”有安全設(shè)施，藥庫設(shè)置有“毒、麻、精”藥品專用庫（柜），配有安全監(jiān)控及報警設(shè)施；調(diào)劑室和各病房（區(qū)）、手術(shù)室等有專用保險柜，有防盜設(shè)施；放射性藥品按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3．有“麻、精”藥品實(shí)行三級管理和“五?！惫芾淼闹贫扰c程序。4．有“麻、精”藥品實(shí)行批號管理的制度與程序，開具的藥品可溯源到患者。5．有“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案。查看現(xiàn)場及資料。每款按均值扣分76．藥學(xué)部門定期對“特殊管理藥品”進(jìn)行檢查，至少每月1 次。7．各相關(guān)科室有相應(yīng)的“特殊管理藥品”管理制度，并嚴(yán)格實(shí)行。每款按均值扣分18.“特殊管理藥品”管理各環(huán)節(jié)措施得當(dāng)，有持續(xù)改進(jìn)措施，原始記錄完整。每款按均值扣分23 建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。1．有完善的藥品管理計算機(jī)軟件系統(tǒng)，并與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。且符合《電子病歷基本規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定，對藥品價格及其調(diào)整、醫(yī)保屬性等信息實(shí)現(xiàn)綜合管理。2．有信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的處方用藥技術(shù)支持軟件。有完善藥品查詢系統(tǒng)，方便有關(guān)人員查詢、適時獲取正確的藥品信息。3．藥庫和調(diào)劑室有藥品進(jìn)、銷、存、使用等實(shí)時管理系統(tǒng)，實(shí)行藥品定額和數(shù)量化管理，包括藥品賬目和統(tǒng)計、處方點(diǎn)評分析統(tǒng)計等。查看現(xiàn)場及資料。每款按均值扣分7，能為處方審核提供技術(shù)支持，并定期更新。每款按均值扣分15．通過用藥監(jiān)控系統(tǒng)，對抗菌藥物等實(shí)行計算機(jī)處方權(quán)限與用藥時限管理。6．對改進(jìn)措施落實(shí)情況有追蹤評價，有持續(xù)改進(jìn)的成效。每款按均值扣分23 醫(yī)師開具處方應(yīng)按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行1．有根據(jù)《處方管理辦法》制定本院處方管理實(shí)施細(xì)則，對注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)、醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)劑處方有明確規(guī)定。2．醫(yī)師處方簽名或簽章式樣，分別在醫(yī)療管理、藥學(xué)部門留樣備案。醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。3．處方書寫規(guī)范、完整，開具處方全部使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。4．處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合《處方管理辦法》規(guī)定。 查看100張?zhí)幏?。按《辦法》進(jìn)行現(xiàn)場評價，分析主要問題，計算處方合理性。 計算并標(biāo)示出處方合格率。每款按均值扣分7處方合格率：5．不合理處方≤4%。6．處方藥品通用名使用率達(dá)85%每款按均值扣分1，檢查結(jié)果與醫(yī)師考核掛鉤。每款按均值扣分23 藥師應(yīng)按照《處方管理辦法》對處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī)制與措施。1．藥師及以上人員承擔(dān)審核處方工作，依據(jù)《處方管理辦法》的相關(guān)要求審核處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜。2．對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，及時與醫(yī)生溝通3．調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到“四查十對”。調(diào)劑過程有第二人核對，獨(dú)立值班時雙簽字核對。4．發(fā)出的藥品標(biāo)有用法用量和特殊注意事項。5．發(fā)藥時對患者進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)，關(guān)注特殊群體的用藥指導(dǎo)。必要時為患者提供書面用藥指導(dǎo)材料。6．設(shè)有用藥咨詢窗口（臺），有專業(yè)人員提供合理用藥咨詢服務(wù)。7．住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調(diào)劑的依據(jù)，確保用藥適當(dāng)性及正確性。8．有發(fā)藥差錯登記、報告的制度與程序，并執(zhí)行。9．對藥師進(jìn)行定期的、有針對性的藥學(xué)技能培訓(xùn)。查藥劑科現(xiàn)場及人事科人員名冊，了解藥劑人員配置及調(diào)配、審核、發(fā)藥、指導(dǎo)、咨詢執(zhí)行情況。1—5款各1分，5——，并每款按均值扣分。710．有差錯分析制度和改進(jìn)措施。定期進(jìn)行差錯防范培訓(xùn)。11．調(diào)劑室年出門差錯率≤%。12．由專職藥學(xué)人員為患者提供用藥咨詢，有咨詢記錄，并針對患者咨詢的常見問題開展合理用藥宣傳工作。13．藥師應(yīng)在處方藥品計價收費(fèi)和調(diào)劑之前對處方或用藥醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行審核。每款按均值扣分1，有專人負(fù)責(zé)對防范差錯工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗，對臨床不合理用藥進(jìn)行干預(yù)效果分析，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范與持續(xù)改進(jìn)效果。每款按均