【正文】 惡心、嘔吐的護理（一） 評估和觀察要點評估患者惡心與嘔吐發(fā)生的時間、頻率、原因或誘因，嘔吐的特點及嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量、氣味，伴隨的癥狀等。（七） 指導(dǎo)要點（20分） 告知患者及家屬咯血發(fā)生時的正確臥位及自我緊急護理措施。 了解血常規(guī)、出凝血時間、結(jié)核菌培養(yǎng)等檢查結(jié)果。 告知患者及時咯出血塊，嚴(yán)禁屏氣或劇烈咳嗽。 及時清理患者口鼻腔血液安慰患者?；純?、老年體弱者取側(cè)臥位，防止痰堵窒息。記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量，正確留取痰標(biāo)本并送檢?？人?、咳痰的護理考核細(xì)則（滿分100分）（一）評估和觀察要點(20分)評估咳嗽的發(fā)生時間、誘因、性質(zhì)、節(jié)律、與體位的關(guān)系、伴隨癥狀、睡眠等。 指導(dǎo)患者掌握正確的咳嗽方法。（二） 操作要點 提供整潔、舒適的環(huán)境，溫濕度適宜、減少不良刺激。 發(fā)熱伴大量出汗者應(yīng)記錄24h液體出入量。 降溫過程中出汗時及時擦干皮膚，隨時更換衣物，保持皮膚和床單清潔、干燥；注意降溫后的反應(yīng)，避免虛脫。 不能單純從血氧飽和度的高低來判斷病情，必須結(jié)合血氣分析來判斷缺氧的嚴(yán)重程度。1 呼吸功能訓(xùn)練。 評估患者神志、面容與表情、口唇、指（趾）端皮膚顏色，呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，體位、胸部體征、心率、心律等。 指導(dǎo)患者進行正確、有效的呼吸肌功能訓(xùn)練。 每日攝入足夠的熱量，避免刺激性強、易于產(chǎn)氣的食物，做好口腔護理。（二） 操作要點 提供安靜、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境。（三） 指導(dǎo)要點 告知患者呼吸困難的常見誘因，指導(dǎo)患者識別并盡量避免。呼吸困難的護理考核細(xì)則（滿分100）（五） 評估和觀察要點（20分） 評估患者病史、發(fā)生時間、起病緩急、誘因、伴隨癥狀、活動情況、心理反應(yīng)和用藥情況等。1 遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管舒張藥、抗菌藥物、呼吸興奮藥等，觀察藥物療效和副作用。 安慰患者，增強患者安全感。 高熱患者給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫。（四） 注意事項（10分） 冰袋降溫時避免注意凍傷。 了解痰液直接涂片和染色鏡檢（細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)、寄生蟲學(xué)檢查）、痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗等檢驗結(jié)果。 告知患者養(yǎng)成正確的飲食、飲水習(xí)慣。 對于過敏性咳嗽患者，避免接觸過敏原。促進有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化療法、胸背部叩擊與胸壁震蕩、體位引流以及機械吸痰等（具體操作見第6章）。（四）注意事項（20分）患兒、老年體弱者慎用強鎮(zhèn)咳藥。（二） 操作要點 大咯血患者絕對臥床，取患側(cè)臥位，出血部位不明患者取仰臥位，頭偏向一側(cè)。 指導(dǎo)會員證合理飲食，補充營養(yǎng)，保持大便通暢，大咯血時禁食。 評估患者生命體征、意識狀態(tài)，面容與表情等。1 保持大便通暢，避免用力排便。 咯血過程突然中斷，出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、煩躁不安、精神極度緊張、有瀕死感、口中有血塊等情況時，立即搶救。測量和記錄每日出入量、尿比重、體重及電解質(zhì)平衡情況等。注意觀察生命體征、意識狀態(tài)、電解質(zhì)和酸堿平衡情況及有無低血鉀表現(xiàn)。必要時監(jiān)測生命體征?？诜a液時，應(yīng)少量多次飲用?；蝾^偏向一側(cè)。告知患者緩解癥狀的方法，避免誤吸。（二）操作要點（40分）臥床，嘔血患者床頭抬高10176。（三）指導(dǎo)要點（20分）教會患者及家屬識別早期出血征象及應(yīng)急措施。了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。腹脹的護理考核細(xì)則（滿分100分）（一）評估和觀察要點（20分）評估患者腹脹的程度、持續(xù)時間、伴隨癥狀，腹脹的原因，排便、排氣情況，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個人史。（四）注意事項（10分）患者腹脹癥狀持續(xù)不緩解應(yīng)嚴(yán)密觀察，配合醫(yī)生實施相關(guān)檢查。遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療措施并觀察效果，做好記錄。（二）操作要點（50分）保持環(huán)境安靜。房顫患者需同時測量心率和脈率。保持周圍環(huán)境無障礙物，注意地面防滑。頭暈的護理考核細(xì)則（滿分100分）（一）評估患者和觀察要點（20分）評估患者頭暈的性質(zhì)、持續(xù)時間、誘因、伴隨癥狀、與體位及進食有無相關(guān)，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個人史。將患者經(jīng)常使用的物品放在容易拿取的地方。評估患者生命體征、意識狀態(tài)，有無舌咬傷、尿失禁等。（三）指導(dǎo)要點告知患者及家屬抽搐的相關(guān)知識，尋找并避免誘因。評估患者生命體征、意識狀態(tài)，有無舌咬傷、尿失禁等。（三）指導(dǎo)要點（15分）告知患者及家屬抽搐的相關(guān)知識，尋找并避免誘因。評估生命體征的變化。疼痛的護理考核細(xì)則（滿分100分）（一）評估和觀察要點（30分）評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、他、程度、發(fā)生及持續(xù)的時間，疼痛的誘發(fā)因素、伴隨癥狀，既往史及患者的心理發(fā)應(yīng)；應(yīng)用疼痛評估量表評估疼痛的嚴(yán)重程度。（四）注意事項（15分）遵醫(yī)囑給予止痛藥緩解疼痛癥狀時應(yīng)注意觀察藥物療效和副作用。 觀察皮膚完整性，發(fā)生壓瘡及時處理。 觀察生命體征、體重、頸靜脈充盈程度，有無胸腔積液征、腹水征，患者的營養(yǎng)狀況、皮膚血供、張力變化及是否有移動性濁音等。 指導(dǎo)患者合理限鹽限水。（二） 操作要點 監(jiān)測體溫變化，觀察熱型。 告知患者穿透氣、棉質(zhì)衣服，寒戰(zhàn)時應(yīng)給予保暖