母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表doc-表2-1母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可(更新版)
【正文】 登記號(hào) 口口口口口口口口口口口口口口口口口口 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類別 名稱 地址 郵編 口口口口口口 法定代表人（主要負(fù)責(zé)人） 所有制形式 服務(wù)對(duì)象 服務(wù)方式 申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)審批項(xiàng)目 核準(zhǔn)技術(shù)服務(wù)許可項(xiàng)目 12 表 (9)核發(fā)《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可 證》 及歸檔、公告情況 批準(zhǔn)文號(hào) 核準(zhǔn)日期 領(lǐng)證人簽字 領(lǐng)證日期 發(fā)證人簽字 發(fā)證日期 登記文件、 證件和資 料歸檔情 況 檔案管理人員簽字 年 月 日 醫(yī)療保健 機(jī)構(gòu)開展 母嬰保健 技術(shù)服務(wù) 登記、公 告、刊登 情況記錄 記錄人簽字 年 月 日 備 注 13 附件 2 表 (1)(2)(3)(4) 填表說明 一、此表為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》時(shí)專用。 九、表 (3)在每項(xiàng)空格填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。 七、表 (2)在科室設(shè)置情況表的口內(nèi)用劃“√”方式填報(bào)。 二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼，按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（ 1991)第 6 號(hào)文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法（暫行）》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。 十、表 (3)人員情況除檢驗(yàn)、護(hù)理、醫(yī)技科室外，只填寫取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》的醫(yī)療保健技術(shù)人員。 六、表 (1)法定代表人：醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。 三、表 (1)隸屬關(guān)系，在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填 1 個(gè)。 十一、表 (4)設(shè)備：醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照《母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)填寫。 五、表 (1)服務(wù)對(duì)象，在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填 1 個(gè)。 四、表 (1)所有制形式，在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填 1 個(gè)。
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