母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請表doc-表2-1母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可(專業(yè)版)
【正文】 四、表 (1)所有制形式，在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填 1 個。 十一、表 (4)設(shè)備：醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照《母嬰保健專項技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)，逐項填寫。 六、表 (1)法定代表人：醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。 二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼，按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（ 1991)第 6 號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。 九、表 (3)在每項空格填寫相應(yīng)項目的人數(shù)。 八、表 (2)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報到所列二級科目；未劃分二級學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報到一級服務(wù)科目，未開展的服務(wù)科目不必填報。附件 1 母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請表 被申請機(jī)關(guān) 申請單位 地址 機(jī)構(gòu)類別 所有制形式 申 請 技 術(shù) 服 務(wù) 項 目 遺傳病診斷產(chǎn)前診斷 婚前醫(yī)學(xué)檢查 助產(chǎn)技術(shù) 結(jié)扎手術(shù) 終止妊娠手術(shù)其他 提交文件目錄： (1)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件及副本 (2) 有關(guān)醫(yī)師的《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》 (3) (4) (5) 申請單位 （章） 年 月 日 2 附件 2 母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請登記書 申請單位 （章） 法定代表人 （章） 登記號 口口口 口口口 口口口 口口口 口口口 口口口 口口口 口口口 口口口 口口口 口口口
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