【正文】 織專門會議進行分析講評，明確責任，提出處理和整改措施，并上報護理部。 帶暴露源的檢測資料看門診，積極采取治療措施。上下班交接：無菌物品庫存數(shù)量與周轉(zhuǎn)情況，科室特色需要的器械。 （二）去污區(qū)工作的交接回收人員與接收人員交接：清點、核查器械的數(shù)量與器械的完好性，發(fā)現(xiàn)器械數(shù)量不符或器械損壞，與科室進行溝通，給予及時的淘汰或補充。交班者和接班者進行現(xiàn)場交班，并認真查看相關(guān)記錄。工作人員的手無可見污染物時，可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。工作人員手衛(wèi)生管理制度手衛(wèi)生為洗手、手消毒和外科手消毒的總稱。 積極參加其他職能科室的相關(guān)知識培訓，鼓勵全科人員就科內(nèi)的工作難點進行討論，積極開展科研和論文撰寫。 科室成立繼續(xù)教育培訓小組，由護士長、教學組長、區(qū)域組長、A級護士等組成。 嚴格履行各班工作職責，堅守崗位，不準在三區(qū)間穿行，違者扣5元/次。護理質(zhì)量考評獎懲制度 為加強科室管理，從嚴治科，經(jīng)全體同志討論通過，制定如下質(zhì)量考評獎懲制度： 嚴格遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度及科室制度、各項操作規(guī)程，如有違反按醫(yī)院感染辦的規(guī)定扣罰：輕度缺陷未造成后果每次扣1020元；中度缺陷違反無菌原則，未造成后果每次扣2050元；重度缺陷，嚴重違反無菌原則及消毒隔離制度未造成后果每次50100元。 對領(lǐng)購使用的消毒藥劑，查驗配置濃度、日期、有效期，使用時必須明確規(guī)定使用范圍、使用方法、配置方法、更換時間、注意事項，了解影響消毒滅菌的因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時上報。 一次性使用無菌醫(yī)療用品必須拆除外包裝后方可進入無菌物品存放區(qū)。人為因素造成儀器、設(shè)備、器械的損壞，按醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定予以賠償?？芍貜褪褂梦锲酚上竟?yīng)中心實施統(tǒng)一領(lǐng)取，統(tǒng)一管理，統(tǒng)一集中處理，各臨床科室只有使用權(quán)，以便提高設(shè)備使用率。檢查空氣過濾器的清潔狀況及密封性。應(yīng)記錄滅菌器每次運行情況，包括滅菌日期、滅菌器編號及批次號、裝載的主要物品、物理、化學監(jiān)測結(jié)果、操作員的簽名或編號并存檔。未按操作規(guī)程進行操作而造成儀器損壞的，視情節(jié)輕重，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。定期對滅菌器進行檢修、維護，保證正常運轉(zhuǎn)。壓力蒸汽滅菌器每年由省技術(shù)監(jiān)督局校驗1次，并存檔。質(zhì)檢員每日隨機抽查滅菌包包外化學指示物變色情況和物理監(jiān)測記錄，確認設(shè)備運行中各項參數(shù)的正確性。 主管院長、院感科、護理部組織臨床科室相關(guān)人員及消毒供應(yīng)中心人員進行討論，分析和查找原因，提出改進措施，并登記備案。 滅菌植入型器械應(yīng)每批次進行生物監(jiān)測，生物監(jiān)測合格后方可發(fā)放。消毒供應(yīng)中心持續(xù)質(zhì)量改進制度 消毒供應(yīng)中心建立持續(xù)質(zhì)量改進制度。② 滅菌植入型器械應(yīng)每批次進行生物監(jiān)測；采用新的包裝材料和方法滅菌時應(yīng)進行生物監(jiān)測。手術(shù)器械采用閉合式包裝方法，應(yīng)由2層包裝材料分2次包裝。認真檢查無菌包的質(zhì)量及名稱、滅菌日期、滅菌標記等。 清潔區(qū)的臺面和地面每日清潔擦拭，污染區(qū)的臺面和地面每日清潔消毒。工作人員著裝規(guī)范，服務(wù)熱情，文明用語，有效溝通。無菌物品存放區(qū)工作制度 無菌物品存放區(qū)工作人員相對固定，由專人管理，其他無關(guān)人員不得入內(nèi)。嚴格按物品種類分類，認真執(zhí)行器械、物品清洗操作流程。 清洗要求：清洗前清點、核對器械及植入物，并拆卸至最小單位后清洗，使用專用清洗機清洗，勿混放、勿遺漏。存放的環(huán)境應(yīng)清潔干燥，有防塵防水的措施。 壓力蒸汽滅菌器每年由省技術(shù)監(jiān)督局校驗1次，并存檔于設(shè)備科，環(huán)氧乙烷滅菌器由廠方每年檢測1次殘余氣體濃度，提供安全保證。同時進行乙肝標志物檢查，陽性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月間隔）。氣體化學消毒、滅菌劑：防止有毒氣體泄露，經(jīng)常監(jiān)測消毒環(huán)境中氣體的濃度。 壓力蒸汽滅菌器必須有專業(yè)人員持證上崗，每臺滅菌器有年檢合格證?；厥湛芍貜褪褂梦锲窌r，回收車輛和容器應(yīng)保持密閉，不得污染環(huán)境和工作人員。 （5）各種檢測與驗證結(jié)果應(yīng)保留原始記錄，存檔備查。環(huán)氧乙烷滅菌器應(yīng)每批次進行生物監(jiān)測。發(fā)放無菌物品時，必須雙人查對無菌物品的名稱、數(shù)量、外包裝、包外滅菌化學指示物及標簽信息等符合要求后，方可進行無菌物品的方放工作。待滅菌物品查對：裝載物品時，消毒員再次對待滅菌物品包的體積、質(zhì)量、外包裝、標簽信息等進行核對，再次核查物品密封完好性，合格后進行裝載滅菌。如：器械軸節(jié)是否完全打開，有口器具是否開口朝下，器具高度是否低于旋轉(zhuǎn)臂，所有器械的表面均能被水沖洗等。滅菌時，消毒員與質(zhì)量檢查人員共同查對，即入鍋前查數(shù)量、規(guī)格、裝載方法、滅菌方式；入鍋后查壓力、溫度、時間、濃度；出鍋時查有無濕包、破損包、散包，查化學指示膠帶變色情況及監(jiān)測包中化學指示劑是否達到滅菌后的標準要求，在記錄本上雙人簽名并保留滅菌資料至少3年。未熟悉該儀器設(shè)備的操作者，不得連接電源，以免接錯電路，造成損壞。 臨床使用科室質(zhì)量反饋有全過程記錄，并妥善存檔。加強質(zhì)量管理。 各個工作區(qū)人員相對固定，嚴格遵守標準預防原則，樹立職業(yè)防護意識，做好個人防護，確保職業(yè)安全。 工作人員熟悉各類器械與物品性能、用途、清洗、保養(yǎng)、消毒、滅菌方法，并嚴格執(zhí)行各類物品處理流程，保證各類器材、物品完整，性能良好。建立健全各項質(zhì)量管理制度，制定各項質(zhì)量控制標準及具體的質(zhì)量管理措施。使用者應(yīng)檢查包外和包內(nèi)化學指示物變色符合標準后方可使用，同時將包外標識留存或記錄于手術(shù)護理記錄單上。凡初次操作者，必須在熟悉該儀器設(shè)備的操作人員指導下進行。包裝物品時，必須雙人核查包內(nèi)器材和敷料的品名、規(guī)格型號、數(shù)量、性能、清潔度、所選包裝材料的正確性、完好性，以及包外的信息是否完整，包的重量和體積是否符合要求，經(jīng)過雙人核對并簽名后才能封包。清洗效果查對：人工清洗器械時，查對血跡、銹跡及污垢等是否被沖洗；清洗消毒器清洗物品時，查對器械裝載重量和程序選擇是否正確。定期對醫(yī)用熱封機密封效果查對，檢查密封封口質(zhì)量，如密封寬度≥6mm，密封平整均勻，封口處無氣泡、無裂隙、無皺褶，可采用醫(yī)用熱封機測試紙進行測試。一次性無菌物品拆除外包裝進入無菌物品存放區(qū)時，必須查對每盒（或包）中包裝與外包裝的生產(chǎn)批號、滅菌批號、失效日期是否一致，以及中包裝質(zhì)量；抽查小包裝批號與中包裝批號是否一致，以及小包裝質(zhì)量等。 滅菌效果監(jiān)測 每日對真空型壓力蒸汽滅菌器進行空鍋BD實驗，每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測并記錄滅菌的溫度、壓力、時間等滅菌參數(shù)，每周進行生物監(jiān)測一次，滅菌植入型器械、植入物應(yīng)每鍋進行生物監(jiān)測。 （4）新安裝的滅菌器、清洗消毒設(shè)備：應(yīng)做安裝驗證、操作驗證、性能驗證、重復驗證。質(zhì)量監(jiān)測員應(yīng)認真履行職責，做好各項監(jiān)測，資料存檔。 清洗機、制水設(shè)備等各種機電設(shè)備均應(yīng)嚴格遵守操作規(guī)程，并做好日常保養(yǎng)、維護，嚴防事故的發(fā)生。紫外線、微波消毒：防止對人的直接照射，以免引起損傷。（4）被HBV陽性病人血液、體液傳染的銳器刺傷，應(yīng)在24小時內(nèi)注射乙肝高價免疫球蛋白一支。 定期監(jiān)測消毒滅菌效果和設(shè)備運轉(zhuǎn)狀況。 1購進的一次性使用包裝材料由采購中心驗證資質(zhì)，消毒供應(yīng)中心在產(chǎn)品有效期內(nèi)規(guī)范使用。 接受外來器械時，要求必須與供應(yīng)商面對面清點，確認器械與植人物的數(shù)量相等，并完整填寫外來器械處理協(xié)議書。做好回收器械的清點、分類、登記、交接工作。 消毒滅菌員必須經(jīng)過專門培訓，持證上崗，認真履行崗位職責，嚴禁違規(guī)操作。下收、下送工作制度滿足臨床物資需要，及時供應(yīng)各類診療物品。做到工作區(qū)和生活區(qū)分開，污染物品和清潔物品分開，初洗與精洗分開，未滅菌物品與滅菌物品分開。進入無菌物品存放間更換專用鞋、戴專用帽及口罩。開放式的儲槽不應(yīng)用于滅菌物品的包裝。每個滅菌包采用化學指示卡、化學指示膠帶進行滅菌效果監(jiān)測；每月用生物指示劑“嗜熱脂肪桿菌芽孢”監(jiān)測。對不符合監(jiān)測標準的物品不可投入臨床使用，必須查找原因，重新滅菌，直至符合標準要求。 包外化學監(jiān)測不合格的無菌物品不得發(fā)放，包內(nèi)化學監(jiān)測不合格的無菌物品不得使用，并應(yīng)分析原因進行改進直至監(jiān)測結(jié)果符合要求。 消毒供應(yīng)中心接到通知后，積極協(xié)助查找發(fā)生原因。并記錄存檔。建立設(shè)備維修保養(yǎng)登記手冊，妥善保管以備查證。脈動真空滅菌器工作時，應(yīng)嚴格掌握壓力、溫度、時間等，保證滅菌效果每日壓力蒸汽滅菌前做BD試驗合格后再進行當天滅菌工作，不合格時及時查找原因并檢修。每臺主要儀器都要提供標準化操作流程和指南，未經(jīng)培訓者嚴禁擅自開啟儀器設(shè)備。壓力蒸汽滅菌器的操作過程記錄制度應(yīng)留存滅菌器運行參數(shù)的打印資料或記錄。檢查門封有無漏氣、腐蝕、破裂、膨脹，腔體門封關(guān)閉是否正常。物資的管理必須遵循成本最小化，產(chǎn)出率最大化，耗損最小化原則。領(lǐng)取的消毒設(shè)備滅菌產(chǎn)品，例如化學指示卡、指示膠帶、生物菌片等查驗有效期，應(yīng)存放在環(huán)境干燥、溫度適宜的地方。 一次性使用無菌醫(yī)療用品儲存于專用庫房內(nèi)，放置在距離地面20~25cm，距天花板50cm，距墻＞5cm的貨架或貨柜上，室內(nèi)保持潔凈、陰涼干燥、通風。 一次性醫(yī)療用品由專人負責、領(lǐng)取和驗收。存放的環(huán)境應(yīng)清潔干燥，有防塵防水的設(shè)施。嚴格遵守會客、參觀制度，非本室工作人員不準進入工作間，違者扣10—20元/次。工作人員消毒滅菌相關(guān)知識培訓制度 各層級、各崗位的工作人員需進行消毒滅菌相關(guān)知識繼續(xù)教育，以提升整體專業(yè)水平，滿足不斷發(fā)展的專業(yè)需求。 科內(nèi)每人每年至少講課1次，通過做課件的過程，復習和查閱消毒滅菌的有關(guān)知識，加深印象，更牢固掌握?？浦R。定期向上級部門匯報工作情況。監(jiān)測結(jié)果與整改措施存檔，有記錄可查。交接班制度（一）交接班基本原則 各崗位工作人員應(yīng)認真履行崗位職責，服從工作安排，保證無菌物品生產(chǎn)過程和供應(yīng)能滿足臨床需要。 科室定期召開質(zhì)量會分析，對缺陷問題進行分析、討論與評估，明確責任，及時進行整改，促進質(zhì)量持續(xù)改進。（四）無菌物品存放區(qū)交接發(fā)放與下送人員交接：下送到各科室的無菌物品應(yīng)當面清點，供應(yīng)物品應(yīng)及時準確，不應(yīng)有拖欠科室物品的現(xiàn)象。被暴露的黏膜應(yīng)用生理鹽水或清水沖洗干凈。當事人寫出事情經(jīng)過、發(fā)生原因、造成的后果、采取的補救措施及個人責任等，24小時內(nèi)上報護理部。 （5）配置清洗液時，出現(xiàn)品種選擇、配置及使用方法不當，造成器材清洗不潔或損壞者。 重度缺陷 下列情況未經(jīng)發(fā)現(xiàn)，已用于病人，導致病人產(chǎn)生嚴重不良后果。消毒供應(yīng)中心會客、參觀制度 上班時不會客、不接私人電話。實行濕式清掃，地面每日兩拖，衛(wèi)生工具分區(qū)使用，分池清洗，分開定位懸掛，標識清楚。第二部分 職 責護士長職責 在院長、護理部主任領(lǐng)導及醫(yī)院感染管理部門指導下，負責科室行政、物資、質(zhì)量、教學、科研、人力資源的綜合管理及相關(guān)科室的協(xié)調(diào)工作。掌握專業(yè)發(fā)展方向與動態(tài)，不斷尋求和推動自身專業(yè)發(fā)展。加強進修、實習人員帶教管理工作。 定期組織召開質(zhì)量分析講評會，不斷完善工作流程和管理制度。清點分類崗位職責 按規(guī)定著裝更衣、按鞋、洗手。清洗消毒崗位職責 按規(guī)定著裝更衣、換鞋、洗手。細小、精密、昂貴、易損的器械采用手工清洗方法，用精密籃筐和專用容器盛裝，細心刷洗，不碰撞、不損壞、不遺失、不與普通物品混淆放置。接受清潔布類、敷料、負責質(zhì)量檢查、各種敷料必須符合質(zhì)量標準。操作前濕抹工作臺面，保證環(huán)境潔凈。動力工具按要求組裝，組裝后檢查絕緣功能完好性。正確封包。工作人員具有高度的工作責任心，熟練掌握滅菌操作規(guī)程，保質(zhì)保量的完成每日滅菌任務(wù)。（5）安全閥門在蒸汽壓力達到規(guī)定的安全限度時能否減壓。如有生物監(jiān)測指示物應(yīng)及時送培養(yǎng)，以保證結(jié)果的準確性。掌握該區(qū)物品儲存的動態(tài)信息。著裝整齊、熱忱服務(wù)、文明用語、有效溝通。掌握重大設(shè)備如壓力蒸汽滅菌器、環(huán)氧乙烷滅菌器、噴淋清洗消毒器、超聲波清洗機等設(shè)備的相關(guān)管理要求，督導廠家工程師定期上門維護保養(yǎng)，做好維修記錄，存檔備查。參加繼續(xù)教育培訓，完成在職教育與培訓課程。 負責審核驗收各種耗材和一次性無菌醫(yī)療用品的質(zhì)量及相關(guān)證件，掌握各類物品入庫前質(zhì)量檢查標準并落實到位，保證物品質(zhì)量。區(qū)域組長職責 在護士長領(lǐng)導下工作。 加強自身業(yè)務(wù)學習，及時更新知識，不斷提高專業(yè)理論知識與操作技能水平。積極參加科室業(yè)務(wù)培訓，不斷提高自身防護意識，掌握基礎(chǔ)的醫(yī)院感控知識。根據(jù)學科的發(fā)展，參與科研與探討，接受新知識、新技術(shù)、新改革，并指導應(yīng)用于實踐中。 樹立服務(wù)意識，主動征求臨床意見，不斷改進工作，提高服務(wù)質(zhì)量。指導下級工人工作，按期完成在職教育與培訓課時。 參與簡單的器械、器具清洗、消毒、包裝工作；掌握各區(qū)域各種用具、物品、環(huán)境的清潔與終末消毒。木和竹制品、小件物品等放置清洗籃筐后應(yīng)蓋好籃筐蓋，放置超聲清洗機內(nèi)，自動進行清洗