東莞市食品經(jīng)營許可事項(xiàng)備案申請表(更新版)
【正文】 定代表簽名： 年 月 日 年 月 日網(wǎng)絡(luò)食品銷售商網(wǎng)址等事項(xiàng)備案表經(jīng)營者名稱許可證編號(hào)地址網(wǎng)址網(wǎng)站公示的食品經(jīng)營許可證、經(jīng)營者聯(lián)系方式公示方法說明銷售食品的網(wǎng)站、網(wǎng)頁或者網(wǎng)店主頁的照片或截圖（截屏圖上應(yīng)標(biāo)明經(jīng)營者名稱、地址、聯(lián)系方式及《食品經(jīng)營許可證》等信息公示的具體位置等信息）填報(bào)說明：本表僅限通過互聯(lián)網(wǎng)從事食品經(jīng)營的經(jīng)營者填報(bào)。食品經(jīng)營管理單位下屬門店名單變動(dòng)備案表 食品經(jīng)營許可證編號(hào)經(jīng)營者名稱經(jīng)營場所地址負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式備注新增配送門店取消配送門店填報(bào)說明：. 本表僅限食品經(jīng)營管理單位填寫；．本表不夠填寫可另附有關(guān)材料。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。委托代理人身份證明復(fù)印件（正面）委托代理人身份證明復(fù)印件（反面）
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