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事故調(diào)查報告(更新版)

2025-04-05 06:47上一頁面

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【正文】 維修施工作業(yè)時,在沒有徹底做好安全防護(hù)措施的情況下,不慎踩空,從18層樓位置墜落至2層樓的雨棚上。  與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動機制?! ∈┕で耙獙κ┕がF(xiàn)場的場地、環(huán)境、設(shè)施、路線、空間做充分考察,對有可能發(fā)生的事故進(jìn)行預(yù)測,制定出相關(guān)的預(yù)案和規(guī)避辦法?! ∈┕み^程中,相互提醒和相互保護(hù)嚴(yán)重不足?! ⊥鮴x為新招職工,對大型設(shè)備檢修經(jīng)驗不足,雖然參加了縣安監(jiān)局組織的安全培訓(xùn),但現(xiàn)場培訓(xùn)不足?! 《?、安全生產(chǎn)事故分析:  20xx年6月8日下午2點30分,在二選廠檢修圓錐時發(fā)生一起安全事故,根據(jù)當(dāng)事人輔助車間主任王xx所寫事故經(jīng)過,將王xx四個手指剪斷。依法建立健全安全生產(chǎn)管理機構(gòu)和制度,配齊專職安全生產(chǎn)管理人員和技術(shù)負(fù)責(zé)人?! ?.河南省靈寶市陽平礦業(yè)有限責(zé)任公司。對礦山資源管理工作組織指導(dǎo)不力,對相關(guān)工作人員未認(rèn)真履行礦產(chǎn)資源開采監(jiān)管職責(zé)的問題失察,對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予行政記過處分。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)工作職責(zé),對非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)管工作組織領(lǐng)導(dǎo)不力,對分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能機構(gòu)履職不到位的問題嚴(yán)重失察,對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予行政記大過處分?! 。ǘ┙ㄗh追究黨紀(jì)政紀(jì)責(zé)任人員1.胡書華,男,中共黨員,鄖西縣香口鄉(xiāng)安全生產(chǎn)辦公室主任,協(xié)助鄉(xiāng)分管領(lǐng)導(dǎo)具體負(fù)責(zé)全鄉(xiāng)的安全生產(chǎn)工作?! ?.胡安生,原十堰市礦山救護(hù)隊下屬的“湖北省安科中心十堰分中心”總工程師,注冊安全工程師、注冊安全評價師、注冊職業(yè)健康評價師,持有安全標(biāo)準(zhǔn)化評價員證書?! ?.王蘇芳,興強金礦實際分管安全生產(chǎn)的負(fù)責(zé)人,沒有取得非煤礦山企業(yè)主要負(fù)責(zé)人資格證,未采取有效措施保障作業(yè)環(huán)境安全,違章指揮采掘施工,違規(guī)生產(chǎn)、越界開采,重生產(chǎn),輕安全,導(dǎo)致事故發(fā)生,其行為涉嫌犯罪,建議移交司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任?! ?。另一方面,沒有認(rèn)真開展復(fù)工前的隱患整改工作,沒有嚴(yán)格執(zhí)行復(fù)工審批程序,對企業(yè)的虛假申報不嚴(yán)格把關(guān),甚至放任自流,讓企業(yè)鉆空子進(jìn)行違規(guī)生產(chǎn)?,F(xiàn)場安全管理負(fù)責(zé)人、安全員在發(fā)現(xiàn)掘進(jìn)工作面淋水增大后,未采取探放水措施。礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度不落實。探礦掘進(jìn)巷道和水倉施工無專項設(shè)計、無操作作業(yè)規(guī)程、無專項應(yīng)急預(yù)案。一是礦山防治水不到位?! “凑绽铠欀視?、王國生省長和許克振副省長的指示要求,省安監(jiān)局領(lǐng)導(dǎo)率領(lǐng)專家趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)救援,并協(xié)調(diào)有關(guān)方面緊急調(diào)集設(shè)備和專業(yè)人員支援?! ∷髁飨蚓?835m水倉掘進(jìn)工作面時,運輸工阮班勝正駕駛?cè)嗆囆兄?848m水平,涌出的水流瞬間將三輪車淹沒,阮班勝抓住巷道邊幫上的電纜線,慢慢趟水走出淹水區(qū)并出井。鉆眼工作結(jié)束后,吳昌明等人協(xié)助爆破員進(jìn)行裝藥聯(lián)線并退至+866m主巷放炮點準(zhǔn)備放炮,此時吳勝靖、馮廣飛2人先行出井,何效國在井內(nèi)巡視后出井?! √焐衩癖y西分公司,位于鄖西縣城關(guān)鎮(zhèn)西安大道387號,負(fù)責(zé)人胡世詳。20xx年10月23日,陽平礦業(yè)設(shè)立鄖西項目部,任命宋學(xué)國為該項目部經(jīng)理,并在鄖西縣安監(jiān)局進(jìn)行了本區(qū)域安全生產(chǎn)許可外委施工備案。該礦井開采深度+825m~+970m?,F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:  一、基本情況事故單位和相關(guān)單位基本情況:(以下簡稱興強金礦),位于十堰市鄖西縣香口鄉(xiāng)倉房村,原名鄂陜金礦,20xx年6月更名為鄖西縣六斗構(gòu)家河金礦,為陳興國獨資企業(yè),年產(chǎn)礦石2萬噸,經(jīng)營范圍為黃金礦石開采、金礦產(chǎn)品加工、銷售。  事故調(diào)查報告7十堰鄖西縣鄖西興強金礦有限公司“5  、突然轉(zhuǎn)向、飄忽不定或在道路中線駕駛。在被問及酒后駕駛?cè)藛T存在何種心理時,%的被調(diào)查者認(rèn)為酒后駕駛?cè)藛T過高的相信自己的駕駛技術(shù),%的被調(diào)查者認(rèn)為酒后駕駛?cè)藛T的安全意識不強?! ∩坪筇幚碣M用:處理事故的事務(wù)性費用、現(xiàn)場搶救費用、清理現(xiàn)場費用、事故罰款和賠償費用?! ∪⑹鹿拾l(fā)生、搶救及政府應(yīng)急行動情況(一)事故經(jīng)過  事故發(fā)生過程、主要違章事實、事故后果等。班前必須認(rèn)真進(jìn)行安全隱患排查,對頂、幫存在的隱患必須在有監(jiān)護(hù)的情況下安全排除,杜絕違規(guī)排險、盲目排險,防止排險過程中發(fā)生事故?! ‘?dāng)班跟班副經(jīng)理張*(兼采礦車間主任)是當(dāng)班安全負(fù)責(zé)人,對本次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議罰款4000元?! ∪?、事故類型  排除巷道頂部活石時,一大片離層碴石冒落發(fā)生砸傷事故,屬于冒頂事故。張*和候*出去拿工具,在回作業(yè)面時從第二裝運巷口進(jìn)入,路上張**發(fā)現(xiàn)穿巷口頂部上有一處小險。中塘鎮(zhèn)作為屬地政府,要進(jìn)一步組織開展安全生產(chǎn)大檢查和專項檢查,做到守土有責(zé),進(jìn)一步落實屬地責(zé)任。開展全員生產(chǎn)技能教育培訓(xùn)和考核,不具備條件的不安排上崗。對從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位,導(dǎo)致從業(yè)人員不熟悉本崗位的安全操作規(guī)程,不了解事故應(yīng)急處置措施。同時,因酸霧吸收噴淋裝置中的第一級噴淋泵電機損壞,不能噴出堿液來中和尾氣中的三氧化硫,導(dǎo)致三氧化硫尾氣未經(jīng)處理進(jìn)入第二級,使未得到充分吸收處理的三氧化硫尾氣從煙囪排到空中,從車間屋頂天窗及煙囪排出的不合格三氧化硫尾氣因風(fēng)向飄落至群眾活動廣場,造成部分群眾因吸入廢氣身體不適入院就醫(yī)。在此期間,因反應(yīng)罐為常壓敞口式,致使分解產(chǎn)生的大量三氧化硫煙氣從反應(yīng)罐搪瓷罐口外溢并由車間的天窗口及酸霧吸收噴淋裝置的煙囪口向空氣中排出,氣體因風(fēng)向飄落至附近的居民活動廣場,造成部分群眾出現(xiàn)呼吸道不適癥狀。主要經(jīng)營范圍:直接耐曬黑G、直接耐曬藍(lán)B2RL、直接耐酸大紅4BS、直接桃紅12B、液體黃R、液體黃YDⅡ、液體棕、液體紅等?! ∈鹿拾l(fā)生后,國家安監(jiān)總局及市、區(qū)領(lǐng)導(dǎo)高度重視,相繼做出重要指示和批示,要求安監(jiān)部門落實領(lǐng)導(dǎo)指示精神,徹查事故。壓力焊作業(yè)人員在臨邊作業(yè)時未設(shè)置防護(hù)板防止焊渣掉落,防護(hù)措施不到位。對責(zé)任事故者的處理意見包括行政處分、紀(jì)律處分或者追究民事責(zé)任。 ?。ㄈ┦鹿拾l(fā)生的主要原因  綜合以上原因,事故調(diào)查組認(rèn)為事故的性質(zhì)是一起XXXX事故?! 、诮逃脑颉! 、诃h(huán)境原因?! 。?)間接經(jīng)濟損失(萬元):XX萬元 ?、偻.a(chǎn)、減產(chǎn)損失的價值: ?、诠ぷ鲹p失價值:  ③源損失價值: ?、苤卫憝h(huán)境污染的費用: ?、菅a充新員工的培訓(xùn)費用: ?、奁渌麚p失費用:  五、事故詳細(xì)經(jīng)過  事故調(diào)查組必須查明事故發(fā)生的經(jīng)過,事故經(jīng)過應(yīng)包括以下內(nèi)容:  (1)事故發(fā)生前,事故發(fā)生單位生產(chǎn)作業(yè)狀況; ?。?)事故發(fā)生的具體時間、地點; ?。?)事故現(xiàn)場狀況及事故現(xiàn)場保護(hù)情況;  (4)事故發(fā)生后采取的應(yīng)急處置措施情況;  (5)事故的報告經(jīng)過;  (6)事故搶救及事故救援情況; ?。?)事故的善后處理情況; ?。?)其他與事故發(fā)生經(jīng)過有關(guān)的情況。是指由人的不安全行為而引起的事故。包括:身體有缺陷或由于睡眠不足而疲勞、酩酊大醉等。如違章作業(yè)人員等。詢問過程要以一問一答的形式書面記錄,并要求被詢問人在詢問筆錄上簽名確認(rèn)蓋指紋?! 毫赴嘟M給予經(jīng)濟處罰800元人民幣?,F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:  一、基本情況  (一)事故單位情況  xx市xx化工有限公司(以下簡稱xx公司)?! ?二)生產(chǎn)工藝流程  發(fā)生事故的車間主要產(chǎn)品為液體黃R,該產(chǎn)品是一種用來對紙張進(jìn)行染色的黃色液體染料?,F(xiàn)場已責(zé)令企業(yè)停產(chǎn)整改,中塘鎮(zhèn)黨委、政府妥善進(jìn)行了群眾安撫工作?! x公司員工操作知識和技能培訓(xùn)教育缺乏,整個車間9個人只有一名車間主任和兩名帶班班長懂生產(chǎn)工藝和操作規(guī)程?! ?二)事故責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議  xx公司主要負(fù)責(zé)人張某某對事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力,沒有及時消除生產(chǎn)安全事故隱患,沒有就本單位的應(yīng)急預(yù)案組織開展實際演練,以講代練。在車間內(nèi)增加顯示引風(fēng)機工作狀態(tài)的電流表,實時顯示引風(fēng)機工作狀態(tài)?! 〈蠹s9時左右,出料組帶班長張*和趙*、候*來到650水平2223穿作業(yè)地點。于是三人立即往過跑,看見張**的雙腿被一大塊碴石壓?。?*),三人立即組織其他人員將石塊抬開,并找來排椅,將傷者張**抬到排椅上平躺下?! ¢g接原因: ?、購?*在排險前沒有認(rèn)真觀察確認(rèn)險情周圍的安全情況,排除險情時站位不安全,是事故的主要原因?! 「鶕?jù)簽訂的《安全目標(biāo)管理責(zé)任書》規(guī)定,企管部扣除*采礦車間3月份全部安全工資。  分公司領(lǐng)導(dǎo)要時刻高度重視安全工作,時刻把安全工作抓在手上,放在心上。(二)事故性質(zhì)  五、責(zé)任認(rèn)定及處理建議  事故責(zé)任者的基本情況(姓名、職務(wù)、主管工作等)、責(zé)任認(rèn)定事實、責(zé)任追究的公司規(guī)章依據(jù)及處理建議?! 。ㄈ┮?guī)章制度及組織體系有關(guān)規(guī)章制度及執(zhí)行情況;  事故受害人或肇事者過去事故記錄和事故前的健康狀況。盡管有大多數(shù)人認(rèn)為酒后駕車釀成的交通事故永遠(yuǎn)不可能發(fā)生在自己的身上,但專家的統(tǒng)計結(jié)果證明:在每個人的一生中卷入與喝酒有關(guān)的交通事故的可能性為30%。  。省安監(jiān)局和十堰市委、市人民政府領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)協(xié)調(diào)救援工作。其中,陳興國占有30%股份,毛軍朝、王建朝二人共同持有70%的股份。經(jīng)過多年開采,設(shè)計范圍內(nèi)資源已回采結(jié)束?! 。ㄒ韵潞喎Q天神爆破),20xx年5月,民爆產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)湖北天神實業(yè)股份有限公司牽頭組建十堰市天神民爆器材有限公司(以下簡稱天神民爆),并作為天神民爆的控股股東。經(jīng)營范圍為C級以下爆破作業(yè)項目設(shè)計、施工、安全監(jiān)理。風(fēng)機尚未啟動,吳昌明突然發(fā)現(xiàn)有一股很大的水流從上面涌過來,并瞬間漲到自己的頸部,立即抓住巷道邊幫上的電纜線固定木樁,仰著頭躲避水流。14時48分,宋學(xué)國到興強公司辦公室向公司分管生產(chǎn)的負(fù)責(zé)人王蘇芳匯報。鄖西縣組織工作專班妥善處理了遇難者家屬安撫、補償?shù)壬坪笫乱?。二是技術(shù)管理不到位。井下存在國家明令禁止使用的非阻燃風(fēng)筒和非礦用局部通風(fēng)機。五是長期違法越界開采?! ?。今年以來,鄖西縣國土資源管理局及其下屬管理所先后兩次聯(lián)合到該礦進(jìn)行例行巡查,均在檢查表格中“是否存在越界開采行為”的項目上填寫“否”,對該礦越界開采的違法行為嚴(yán)重失察。 ?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,鄖西興強金礦有限公司“5在興強金礦對+890m探礦巷道沒有進(jìn)行技術(shù)交底,以及沒有編制+890m探礦巷道施工設(shè)計、操作規(guī)程和專項應(yīng)急預(yù)案的情況下,仍然違章指揮工人冒險作業(yè),導(dǎo)致透水事故發(fā)生。其出具虛假報告和履職不認(rèn)真,是事故發(fā)生的重要原因,其行為涉嫌犯罪,建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任,并建議頒證機關(guān)依法吊銷其有關(guān)安全生產(chǎn)和職業(yè)健康的資質(zhì)證書。未認(rèn)真履行非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé),對非煤礦山企業(yè)不履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任問題失察失管,對興強金礦長期違規(guī)無序開采、重大安全隱患排查整改不落實等問題監(jiān)管查處不力,對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政撤職處分?! ?.胡君,男,中共預(yù)備黨員,鄖西縣國土資源局礦產(chǎn)資源管理股股長?! ?,男,中共黨員,十堰市安監(jiān)局副局長,分管非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。在礦山企業(yè)節(jié)后復(fù)工尚未批復(fù)的情況下,違規(guī)為礦山提供爆破服務(wù);爆破作業(yè)不規(guī)范,未按照《爆破作業(yè)規(guī)程》和《爆破作業(yè)委托服務(wù)合同》對現(xiàn)場進(jìn)行爆破安全管理,發(fā)現(xiàn)安全隱患未停止服務(wù),導(dǎo)致事故發(fā)生,建議由省安監(jiān)局依法給予罰款。下午14:15,王xx、馬振海、王xx上到圓錐破上部,做好一切吊裝準(zhǔn)備,并開始起吊。還原現(xiàn)場情況同王xx所寫經(jīng)過一樣,王xx站在靠近門口位置,馬振海在其左手邊,王xx在其右手邊位置,檔料斗圈起吊時,未水平吊起,馬xx這端低,王xx這端已經(jīng)超過短頭上沿有150毫米,王xx拇指在上四個手指在下雙手往下壓,由于檔料斗圈外圓和短頭內(nèi)圓只有5毫米間隙,在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時和短頭上沿接觸形成剪子,檔料斗圈脫落王xx的左手手指被剪切,結(jié)果出現(xiàn)這一起安全事故?! ∪?、教訓(xùn)  本次事故的教訓(xùn)是慘痛的,通過對本次事故的詳細(xì)分析和研究,舉一反三,得到以下教訓(xùn):  不管項目大小,都要有詳盡的組織實施方案和安全保護(hù)措施。錄用人員必須經(jīng)過三級安全教育培訓(xùn)(廠礦、車間、班組)滿48課時?! ∈┕み^程指揮人員必須觀察每個操作人員,嚴(yán)禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作,嚴(yán)禁多人指揮和違章指揮。調(diào)查組在妥善處理善后工作以后,通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況,認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任,提出了對事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議、事故防范及整改措施建議,現(xiàn)將具體情況報告如下:  一、事故單位和相關(guān)人員情況  1.xx市龍福置地有限公司,住所:安徽省xx市xx經(jīng)濟開發(fā)區(qū)*****;法定代表人:黃某;注冊資金:貳仟萬;成立日期:20xx年9月1日;營業(yè)期限:20xx年9月1日至20xx年8月31日;經(jīng)營范圍:房地產(chǎn)開發(fā)與經(jīng)營。接到事故報告后,區(qū)委常委、副區(qū)長聶貴廷帶領(lǐng)安監(jiān)、住建、公安、xx鄉(xiāng)等相關(guān)部門和單位工作人員及時趕赴現(xiàn)場,了解情況,坐鎮(zhèn)指揮,同時安排相關(guān)部門和單位做好死者家屬的安撫工作和現(xiàn)場保護(hù)工作,并就善后處置事宜提出了具體要求。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十七條第(一)款、第四十一條、第四十三條第(一)款的、第四十六條第(一)款的規(guī)定,對事故的發(fā)生負(fù)有重要的安全管理責(zé)任,依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項的規(guī)定,建議給予xx市龍福置地有限公司罰款人民幣貳拾肆萬元的行政處罰。特別是竣工驗收項目在保修期內(nèi)一定要督促施工單位履行合同,及時消除安全隱患?! ⊥ㄟ^此次事故的教訓(xùn),項目部深刻反省,()將從以下幾方面加強安全管理工作,確保安全生產(chǎn)工作。定期組織全體項目管理人員對施工現(xiàn)場進(jìn)行拉網(wǎng)式檢查,對安全隱患逐一排查,絕不放過?! ‖F(xiàn)場管理人員技術(shù)交底后施工過程質(zhì)量控制不到位,未認(rèn)真按技術(shù)交底要求落實?! ⊥ㄟ^此次事件的發(fā)生,項目部將引以為戒,進(jìn)一步加強內(nèi)部的各項管理工作,加強對項目管理人員及所有施工人員的質(zhì)量、安全、文明施工的教育工作,提高大家的意識,杜絕類似事件的再次發(fā)生?! β槊嫣幱?:2水泥砂漿填補抹壓密實,并隨同基礎(chǔ)養(yǎng)護(hù)時對修補處進(jìn)行重點養(yǎng)護(hù)。從加油站管理的角度上,加油站具有作業(yè)頻繁,且加油站流動車輛多,人員來往復(fù)雜,稍有不慎,易燃、易爆的油品及作業(yè)過程中揮發(fā)出的油氣都可能因打火機、煙頭、電氣火花、靜電等引發(fā)火災(zāi)、爆炸事故?! 臉I(yè)人員安全技能
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