婦產(chǎn)科病歷書寫重點(diǎn)及范例(完整版)
【正文】 核等。 有無肺結(jié)核、闌尾炎、甲狀腺腫、有無胃腸、心腎及血液系統(tǒng)疾病及接觸有害物質(zhì)史。婦產(chǎn)科病歷書寫重點(diǎn)及范例 一、婦科病歷書寫 現(xiàn)病史 詳細(xì)詢問主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展、起病后檢查和治療變化的全部過程。如曾行手術(shù)，須了解手術(shù)名稱、效果及對麻醉藥品的反應(yīng)?！ ◇w格檢查 婦科檢查：包括下腹部、外陰部及窺陰器檢查，雙合診、三合診或直腸指診。分泌物是否異常，其量、色、氣味、性狀、有無贅生物。自然分娩2次。血常規(guī)(介休市醫(yī)院)Hb57g/L。有無出血傾向、過敏、手術(shù)史?！ ≥o助檢查 轉(zhuǎn)抄孕期檢查結(jié)果，如血型，血常規(guī)，尿常規(guī)，乙肝，HIV，USR，丙肝，甲肝，優(yōu)生四項(xiàng)，肝腎功能，B超等。如：急性上呼吸道感染，中度貧血等?！ ‘a(chǎn)前檢查：腹圍111CM，宮高38CM，頭位，胎心148次/分，無宮縮，陰道見流水。 輔助檢查：(2018428本院)陰道流水使PH試紙變色?！ ≈髟V：停經(jīng)9月余，陰道流水1小時 現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，16歲7/30天，末次月經(jīng)2017年7月26日，預(yù)產(chǎn)期2018年5月3日，停經(jīng)40余天出現(xiàn)輕微惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，1月后好轉(zhuǎn)，孕4月自覺胎動，至今良好?！ 超注意記錄BPD,FL，胎盤功能，羊水指數(shù)，異常情
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