【正文】 與輸血有關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)和差錯(cuò)，提出預(yù)防或減少、杜絕其發(fā)生的措施和方案?！捌卟椤敝福孩俨檠久Q及許可證號(hào)；②獻(xiàn)血者條形碼號(hào)；③獻(xiàn)血者血型；④血液品種；⑤采血日期及效期；⑥儲(chǔ)存條件；⑦輸血器材質(zhì)量。 開陽(yáng)光正醫(yī)院 12 內(nèi)科 輸血管理小組工作制度 及職責(zé) 組長(zhǎng)： 張國(guó)順 副組長(zhǎng)： 尚麗 成員： 任忠玲 唐麗 工作職責(zé)： 根據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》，為進(jìn)一步加強(qiáng)臨床輸血工作的管理，提高輸血工作質(zhì)量，確保臨床用血安全、及時(shí)，科室成立輸血管理小組，制定如下工作制度： 科室輸血管理小組在輸血管理委員會(huì) 指導(dǎo)下工作，是科室血液及血液制品正確、規(guī)范使用的管理組織。 檢查和監(jiān)督本科用藥比例，并進(jìn)行獎(jiǎng)罰處理。 五 、病案質(zhì)量管理相關(guān)獎(jiǎng)懲 對(duì)出院 未及時(shí)上交 的 病歷， 按院規(guī)定進(jìn)行處罰 ,由科室落實(shí)到責(zé)任人。目前我院有醫(yī)院感染管理小組15 個(gè)。 每月記錄匯總本小組所發(fā)現(xiàn)的質(zhì)控問題，記錄由 （主治）醫(yī)師負(fù)責(zé)。 積極做好醫(yī)療事故與差錯(cuò)的防范工作，防止醫(yī)療事故的發(fā)生，對(duì)已發(fā)生的醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛及時(shí)調(diào)查并組織討論，提出處理意見后匯報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)。 九、質(zhì)控小組是針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)或質(zhì)量課題而組織起來(lái)的。（ 3）要以病人或社會(huì)的評(píng)價(jià)作為評(píng)價(jià)質(zhì)控小組活動(dòng)效果的標(biāo)準(zhǔn)。 二、質(zhì)控小組活動(dòng)，是參加科室質(zhì)量管理、保證安全的核心。 收集與本科室有關(guān)的問題，參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問題。 研究制定醫(yī)療質(zhì)量管理方案，并負(fù)責(zé)組織實(shí)施。 定期每月將本科醫(yī)療工作的質(zhì)量問題作總結(jié)。 六、質(zhì)控小組的主要職能是：（ l）學(xué)習(xí)質(zhì)量管理方法，制定措施，實(shí)施計(jì)劃。 八、按照以下步驟組織質(zhì)控小組： 醫(yī)院組織員工學(xué)習(xí)風(fēng)險(xiǎn)和質(zhì)控基本思想和改進(jìn)工作的方法步驟，學(xué)習(xí)質(zhì)量管理的基本統(tǒng)計(jì)方法，提高員工開展質(zhì)控小組活動(dòng)的業(yè)務(wù)技能。 確定質(zhì)控小組組長(zhǎng)：在剛實(shí)施時(shí)，一般由科室主任或護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，以后可推選已參加質(zhì)控小組活動(dòng)的成員擔(dān)任。 參加搶救人員必須全力以赴， 明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)章制度，病人病情發(fā)生變化在通知醫(yī)生的同時(shí)，護(hù)士應(yīng)根據(jù)情況及時(shí)測(cè)量血壓、呼吸頻率、心律、實(shí)施給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外按壓等。 每月按照護(hù)理部的“系級(jí)護(hù)理質(zhì)控流程”和布置的計(jì)劃，落實(shí)“科室互查”工作，專項(xiàng)檢查對(duì)方科室的護(hù)理質(zhì)量，并對(duì)護(hù)理病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量評(píng)估，把檢查情況及時(shí)反饋給對(duì)方科室以及時(shí)整改，每月總結(jié)上報(bào)護(hù)理部。 四 、病案質(zhì)量管理的檢查 病案質(zhì)量檢查內(nèi)容要以 醫(yī)院 制定的《病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》為主 。 管理小組在藥事管理 委員會(huì)指導(dǎo)下，監(jiān)督科室臨床醫(yī)師規(guī)范用藥。 建立藥物不良反應(yīng)登記本，定期向藥劑科報(bào)告。 受血者或家屬必須知情同意，在《輸血治療同意書》上簽字后，方可輸血。 1規(guī)范書寫輸血病歷和“三單一書”，“三單”指：《臨床輸血申請(qǐng)單》、《配血試驗(yàn)報(bào)告單》、《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》；“一書”指：《輸血治療同意書》。 (四 )患者有權(quán)復(fù)印哪些病歷資料 ？ 患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病 開陽(yáng)光正醫(yī)院 15 歷資料。 (七 )醫(yī)療事故爭(zhēng)議行政處理的受理： 發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議，由縣衛(wèi)生局受理； 如果患者死亡，或可能為二級(jí)以上醫(yī)療事故者，由區(qū)衛(wèi)生局在 7日內(nèi)移市衛(wèi)生局處理； 開陽(yáng)光正醫(yī)院 16 衛(wèi)生行政部門自收到處理申請(qǐng)之日起 10日內(nèi)進(jìn)行審查，作出是否受理的決定。 負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)可以向雙方 當(dāng)事人調(diào)查取證。 (十五 )對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反《條例》規(guī)定的處罰種類： 警告；停業(yè)整頓；吊銷執(zhí)業(yè)許 可證。 二、預(yù)警機(jī)制 當(dāng)臨床及醫(yī)技各科室出現(xiàn)可能引起重大醫(yī)療糾紛的差錯(cuò)或醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將具體情況匯報(bào)給科主任，科主任了解詳細(xì)情況后向醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量辦公室或總值班匯報(bào)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量辦公室或總值班接報(bào)后須馬上向分管院長(zhǎng)匯報(bào)，同時(shí)按指示或直接組織人員糾正差錯(cuò)、盡可能降低差錯(cuò)造成的嚴(yán)重后果；對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)診療，則要求臨床科主任親自與患者家屬進(jìn)行全面溝通，必要時(shí)醫(yī)務(wù)科或總值班要參與與患方的溝通，最大 程度取得患方的理解，若溝通無(wú)效，則要終止該項(xiàng)醫(yī)療診治活動(dòng)。 監(jiān)察審計(jì)室： 應(yīng)協(xié)助醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控辦公室進(jìn)行調(diào)查、與患方協(xié)商工作。 三、組織領(lǐng)導(dǎo) 醫(yī)院成立糾紛接待處理領(lǐng)導(dǎo)小組，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。 協(xié)助科室及時(shí)決策，迅速研究制定接待處理原則與具體方案。 （三）科室醫(yī)療糾紛接待處理小組組成與職責(zé) 科室接待小組組長(zhǎng)由科主任（副主任）擔(dān)任，組員由各醫(yī)療組教授（主治醫(yī)師）、護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任。 對(duì)死亡患者家屬拒絕運(yùn)走尸體的，科室接待小組組長(zhǎng)將情況匯報(bào)醫(yī)務(wù)科和保安部。 醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案 為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)操作管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。 當(dāng)患者有生命危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)立即采取以下措施： （ 1）醫(yī)療技術(shù)操作立即以搶救患者生命為主。 開陽(yáng)光正醫(yī)院 30 （ 6） 按規(guī)定整理材料，及時(shí)上報(bào)上級(jí)主管部門四、質(zhì)控部要定期對(duì)各科室實(shí)施檢查、監(jiān)督、指導(dǎo)，確保其專項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作損害處置措施的有效 POCT 血糖儀的質(zhì)量管理 POCT(PointofCareTesting)是指在病人旁邊分析病人標(biāo)本的一種分析方法，它能在床旁、護(hù)理部、病房 或其他主實(shí)驗(yàn)室之外的地方進(jìn)行。共同把 POCT 血糖儀管理起來(lái)。 標(biāo)本種類 正確的標(biāo)本采集是保證質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 開陽(yáng)光正醫(yī)院 32 2．分析中的質(zhì)量管理 操作規(guī)程 標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程是為了確保操作人員嚴(yán)格按規(guī)程進(jìn)行常規(guī)操作，保證檢測(cè)質(zhì)量。 3 倍標(biāo)準(zhǔn)差。臨床科室得到回報(bào)結(jié)果，對(duì)存在問題進(jìn)行分析改進(jìn)。 持續(xù)改進(jìn) 建立持續(xù)改進(jìn)的制度，防止二次發(fā)生相同的錯(cuò)誤。 (4)錯(cuò)誤和事故報(bào)告：變異、錯(cuò)誤以及檢測(cè)過(guò)程中報(bào)告的問題的回顧性評(píng)論可以提高產(chǎn)品設(shè)計(jì)并阻止錯(cuò)誤 。 病房住院病人當(dāng)班醫(yī)生每日上、下午各查房一次，主治醫(yī)師及副主任醫(yī)師每日查房一次，當(dāng)班醫(yī)生要做好查房記錄及上級(jí)醫(yī)師的查房記錄。主治醫(yī)師與護(hù)師以上人員心肺復(fù)蘇技能應(yīng)達(dá)到較高級(jí)水平； 制定全員培訓(xùn)計(jì)劃和主治醫(yī)師以上人員的培訓(xùn)規(guī)劃 ，做到知識(shí)不斷更新。 死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行討論，由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，并記錄。 開陽(yáng)光正醫(yī)院 38 在科室檢查中，按規(guī)定表格，現(xiàn)場(chǎng)對(duì)發(fā)現(xiàn)和存在的問題進(jìn)行筆錄，并提出改正和切實(shí)可行的意見，以便下次復(fù)查和改進(jìn)工作。 開陽(yáng)光正醫(yī)院 39 三、各級(jí)質(zhì)量管理組織要嚴(yán)格履行工作職責(zé)。 認(rèn)真做好調(diào)查研究，做好醫(yī)療質(zhì)量分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理上存在的問題和隱患，及時(shí)加以糾正，采取行之有效的改進(jìn)措施，防患于未然。 晨會(huì)與值班交接班制 度：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，危重患者進(jìn)行書面及床頭雙交接班，每班有記錄。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過(guò)程。 認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度，不得以體會(huì)、任何借口推諉病人。檢測(cè)過(guò)程中提前考慮可能出現(xiàn)的問題，可以提高質(zhì)量或糾正操作。根據(jù)已完成的錯(cuò)誤源表格， POCT 質(zhì)量管理系統(tǒng)應(yīng)包括以下部分： (1)標(biāo)準(zhǔn)操作流程：每個(gè) POCT 檢測(cè)項(xiàng)目都應(yīng)有書面的操作流程，覆蓋檢測(cè)過(guò)程的各個(gè)方面 。但是應(yīng)該認(rèn)識(shí)到 ,POCT 血糖儀只可作為血糖檢測(cè)的篩選，不能替代檢驗(yàn)科葡萄糖定量檢測(cè)。當(dāng)判斷分析批為失控時(shí)，則說(shuō)明測(cè)定過(guò)程存在問題應(yīng)予以解決，然后重復(fù)檢測(cè)該分析批。 室內(nèi)質(zhì)量控制 室內(nèi)質(zhì)控是為了監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià) POCT 血糖儀的質(zhì)量，以決定檢測(cè)報(bào)告是否發(fā)出所采取的一系列檢查、控制手段。末梢血與靜脈全血、靜脈血漿的結(jié)果均有明顯的差異。 Nichols 指出， POCT 一般由非檢驗(yàn)專業(yè)人員在監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、患者床邊不同環(huán)境執(zhí)行測(cè)試，測(cè)定的時(shí)候一般不做質(zhì)控，檢驗(yàn)結(jié)果很難保證。但由于 POCT 血糖儀本身易受外界因素(如儀器性能、環(huán)境溫度、濕度、取血方法等 )干擾，不同型號(hào)之間所用原理又不盡相同，并且受測(cè)定范圍限制，過(guò)高或過(guò)低，均不能顯示其測(cè)定值。 （ 3）科室上級(jí)醫(yī)師、技師及質(zhì)控部接到報(bào)告后，應(yīng)立即在事發(fā)地點(diǎn)組織相關(guān)技術(shù)專家搶救患者生命。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、操作技能的培訓(xùn)。在工作中，針對(duì) 中心醫(yī)療技術(shù)操作管理和發(fā)展中存在的問題，落實(shí)科室技術(shù)操作的管理原則和具體措施，提高技術(shù)操作質(zhì)量和技術(shù)操作安全，促進(jìn)中心醫(yī)療技術(shù)操作的安全性建設(shè)，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系和優(yōu)良的執(zhí)業(yè)環(huán)境。 辦公室、接待小組按照工作職責(zé)要求要盡職盡責(zé)。 開陽(yáng)光正醫(yī)院 27 負(fù)責(zé)本科室糾紛接待報(bào)告和率先組織現(xiàn)場(chǎng)處理工作。 負(fù)責(zé)醫(yī)療文獻(xiàn)的封存保管工作。醫(yī)技科室由科主任或科副主任負(fù)責(zé)。 （三）應(yīng)急響應(yīng) 1．醫(yī)療糾紛突發(fā)事件發(fā)生后，首先臨床科室和相關(guān)部門要立即向應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組或總值班匯報(bào)，并提供事件詳實(shí)情況。 （二）職責(zé)分工 應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組：根據(jù)需要決定是否啟動(dòng)醫(yī)療糾紛突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，指揮各部門應(yīng)急處置工作，并及時(shí)向院長(zhǎng)及上級(jí)衛(wèi)生行政部門匯報(bào)。 醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范及管理措施 一．規(guī)范醫(yī)療行為是預(yù)防醫(yī)療事故的關(guān)鍵 : 條例 對(duì)醫(yī)療事故的定議指出了醫(yī)療事故責(zé)任的構(gòu)成要件主要包括主體過(guò)失 .行為違法 .損害后果和因果關(guān)系四個(gè)方面 ,而在事故責(zé)任的判定中 ,行為人的主體過(guò)失和行為的違法性通常是核心要件 ,所以 ,醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中 ,應(yīng)該嚴(yán)格按照法律程序來(lái)規(guī)范日常的診療行為 . 二．尊重患者是預(yù)防醫(yī)療事故的重要環(huán)節(jié) : 條例 和其他相關(guān)法律明確規(guī)定的患者的權(quán)利和義務(wù) ,比如選擇權(quán) .知情同意權(quán)等 ,這就要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員必須切實(shí)尊重患者的這些權(quán)利 ,注重提供人性化的服務(wù)和醫(yī)患之間的溝通 ,在診療活動(dòng)中要做到各項(xiàng)檢查 .處置 .治療方案事先征得患者同意 ,告之及時(shí) .準(zhǔn)確 .全面 ,在有效的溝通中化解可能出現(xiàn)的矛盾 . 三．提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是預(yù)防醫(yī)療事故的基本保證 : 醫(yī)學(xué)是一門不斷發(fā)展的科學(xué) ,患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的期望值也隨之不 斷升高 .醫(yī)務(wù)人員必須不斷的學(xué)習(xí)和積累業(yè)務(wù)知識(shí)才有可能使自己提供的醫(yī)療服務(wù)滿足患者的期望 ,從而消除醫(yī)療事故和糾紛發(fā)生的隱患 . 四．醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立常見事故預(yù)防處理的預(yù)案 : 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 第 12條規(guī)定 :”醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定防范 .處理醫(yī)療事故的預(yù)案 ,預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生 ,減輕醫(yī)療事故的損害 ,”對(duì)于常見事故的預(yù)防和處理在程序上都有一定的規(guī)律可循 ,這樣的規(guī)律應(yīng)當(dāng)反映在預(yù)案上 ,醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)建 開陽(yáng)光正醫(yī)院 19 立健全預(yù)案可以有效的預(yù)防和及時(shí)處理常見的事故和糾紛 具體措施如下 : 一 .加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的思想教育及技術(shù)培訓(xùn) ,增強(qiáng)責(zé)任心和守法意識(shí) ,提高技術(shù)水平 醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療工作的直接參與者 ,所以他們?cè)卺t(yī)療安全管理中處于十分重要的地位 ,抓好醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全教育 .培訓(xùn) ,提高他們的技術(shù)水平 .是醫(yī)療安全管理的一個(gè)主要環(huán)節(jié) .這是防范醫(yī)療差錯(cuò)事故的首要工作 ,凡醫(yī)療事故 ,大都源于醫(yī)務(wù)人員” 一念之差 ” (差的是責(zé)任心 )和” 一技之差 ” (差的是技術(shù)水平 ) .規(guī)章的教育和培訓(xùn) ,提高他們學(xué)法 .懂法 .守法的法律意識(shí) ,嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè) ,在保證患者合法權(quán)益的同時(shí) ,也依法保護(hù)自身的合法權(quán)益 ,自覺規(guī)避和防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) . :診 療護(hù)理規(guī)范 .常規(guī) ,是長(zhǎng)期醫(yī)療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的科學(xué)總結(jié) ,是醫(yī)療護(hù)理技術(shù)科學(xué)化 .標(biāo)準(zhǔn)化 .規(guī)范化的