【正文】 ............... 46 醫(yī)療廢物管理制度 ........................................................... 50 醫(yī)療廢物管理委員會(huì)職責(zé) ..................................................... 53 醫(yī)療垃圾管理機(jī)構(gòu)總務(wù)科職責(zé) ................................................. 53 各科室醫(yī)療廢物管理辦法 ..................................................... 53 醫(yī)療廢物專職運(yùn)送人員工作職責(zé) ............................................... 54 醫(yī)療廢物管理處罰制度 ....................................................... 55 醫(yī)療廢物收集、暫存地管理人員職責(zé) ........................................... 56 暫存地管理人員的職責(zé) ....................................................... 56 回收醫(yī)療廢物工作人員的職責(zé) ................................................. 57 醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送、暫存地 人員防護(hù)措施 ............................... 57 醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送工作制度 ................................................. 58 醫(yī)療廢物暫存地工作制度 ..................................................... 58 普通病房醫(yī)院感染管理制度 ................................................... 59 門、急診醫(yī)院感染管理制度 ................................................... 60 治療室、處置室、換藥室、注射室 醫(yī)院感染管理制度 ............................. 61 輸血、輸液反應(yīng)監(jiān)測(cè) ......................................................... 62 ICU 醫(yī)院感染管理制度 ....................................................... 63 手術(shù)室醫(yī)院感染管理制 度 ..................................................... 65 消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染管理制度 ................................................. 67 母嬰同室醫(yī)院感染管理制度 ................................................... 68 產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度 ....................................................... 69 新生兒病房的醫(yī)院感染管理制度 ............................................... 70 內(nèi)窺鏡室醫(yī)院感染管理制度 ................................................... 71 口腔科的醫(yī)院感染管理制度 ................................................... 74 針灸科醫(yī)院感染管理制度 ..................................................... 76 血液凈化室醫(yī)院感染管理制度 ................................................. 76 3 洗衣房醫(yī)院感染管理制度 ..................................................... 78 隔離病區(qū)醫(yī)院感染管理制度 ................................................... 79 感染性疾病科門診醫(yī)院感染管理制度 ........................................... 81 感染性疾病病房醫(yī)院感染管理制度 ............................................. 82 檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理制度 ..................................................... 84 醫(yī)療設(shè)備科醫(yī)院感染管理工作制度 ............................................. 86 營養(yǎng)室醫(yī)院感染管理制度 ..................................................... 87 放射科醫(yī)院感染管理制度 ..................................................... 88 輸血科（血庫）醫(yī)院感染管理制度 ............................................. 88 艾滋病病毒職業(yè)防護(hù)措施及消毒隔離制度 ....................................... 89 MRSA醫(yī)院感染控制及其消毒隔離制度 ........................................... 92 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露、報(bào)告、處理與防護(hù)措施 ..................................... 94 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范實(shí)施意見 ................................................. 95 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度 ..................................................... 98 4 醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé) （一）認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施； （二）根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見； （三）研究 并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)； （四）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任； （五）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案； （六）建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題； （七）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀 ，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見； （八）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要 事宜。 三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí) ，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人 力調(diào)配協(xié)助實(shí)施控制措施。 檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理工作職責(zé) 一、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測(cè)。 二、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院 感 染發(fā)病率 ； 發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科， 并 積極協(xié)助調(diào)查 。 七、開展醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)（包括 ： 醫(yī)院感染發(fā)病率的監(jiān)測(cè) 、 消毒滅菌效果監(jiān)測(cè) 、環(huán)境 衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)等） ， 監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格，查找 、 分析原因后重新監(jiān)測(cè)直至合格 ，將原因分析上報(bào)醫(yī)院感染管理科。 十三、各科室因工作需要 或其他原因需調(diào)整醫(yī)院感染管理小組成員，變動(dòng)后及時(shí)通知醫(yī)院感染管理科 。 六、配合醫(yī)院感染管理科人員，開展醫(yī)院 感染 監(jiān)測(cè)調(diào)查和 科研 工作 。 五、當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，懷疑與醫(yī)院環(huán)境因素、消毒滅菌效果有關(guān)時(shí)，應(yīng)立即采集標(biāo)本進(jìn)行監(jiān)測(cè)， 并 立即上報(bào)醫(yī)院感染管理科，協(xié)助醫(yī)院感染管理科進(jìn)行相關(guān)調(diào)查 。 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理職責(zé) 一 、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程及消毒隔離制度等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度 。 八、掌握標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識(shí)，正確 進(jìn)行 各項(xiàng)技術(shù)操作， 預(yù)防 銳 器刺傷 ， 做好自我防護(hù) 。 四、做好傳染病的消毒、隔離，醫(yī)院感染流行暴發(fā) 及特殊感染 的控制 工作 ， 將醫(yī)院感染的流行消滅在萌芽狀態(tài) 。 臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極預(yù)防與控制醫(yī)院感染發(fā)生，對(duì)發(fā)生的醫(yī)院感染 病例除及時(shí)上報(bào)外，還應(yīng) 及時(shí) 查找感染原因，采取有效控制措施。 預(yù)防應(yīng)急性 潰瘍 出血，使用不堿化胃液的粘膜保護(hù)劑如硫糖鋁， 避免使用制酸劑和 H2受體阻斷劑。 外源性因素 ： 住院時(shí)間 ： 術(shù)前住院時(shí)間越長(zhǎng)，感染機(jī)會(huì)越大，如術(shù)前住院一天感染機(jī)率為 %，住院一周為 %， 二周為 %， 三周為 %； 手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)器械滅菌情況 ； 技術(shù)操作 ：無 視 無 菌操作，組織處理不當(dāng)，止血不徹底，切口沖洗不夠，引流 管放置不當(dāng)，切口縫合張力過高，殘留死腔，傷口異物未徹底消除。 圍 手術(shù) 期抗生素的合理預(yù)防應(yīng)用 ： 根據(jù)手術(shù)野有 無 污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。 由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖 菌 群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引起感染，故此類 手術(shù) 需預(yù)防用抗菌藥物?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和 手 術(shù)結(jié)束后 4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過 24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至 48小時(shí)。 17 尿道粘膜屏障和收縮功能遭破壞。 在插導(dǎo)尿管和處理集尿袋護(hù)理導(dǎo)尿口部位操作前必須衛(wèi)生洗手或手消毒。 留取大量尿液時(shí)，同樣采取 無 菌操作方法。 （四） 血管導(dǎo)管醫(yī)院感染的 預(yù)防 ： 嚴(yán)格掌握血管內(nèi)插管 的指征 ； 盡可能縮短導(dǎo)管留置時(shí)間 ； 周圍血管導(dǎo)管 ： 插管前使用消毒劑清潔消毒插管部位皮膚，并達(dá)到足夠范圍 ；插管前及護(hù)理導(dǎo)管前洗手或 手 消毒 ； 局部發(fā)生感染或靜脈炎立即拔除導(dǎo)管 ； 保留的導(dǎo)管每 72小時(shí)更換一次。 （ 三 ）按 照 《 消毒管理辦法 》 、 《 消毒技術(shù) 規(guī)范》 監(jiān)督、指導(dǎo)全院各項(xiàng)消毒隔離防護(hù) 技術(shù)規(guī)范 性的應(yīng)用 ， 以及管理制度落實(shí)情況 。 20 四、不同預(yù)警階段醫(yī)院感 染 管理科職責(zé) 根據(jù)省衛(wèi)生廳 SARS 疫情預(yù)警 分級(jí) ，醫(yī)院感染管理科采取分級(jí)管理 ： 黃色預(yù)警 （ 一般疫情） ： 醫(yī)院感染管理科對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展相關(guān)法律、 法規(guī) 、消毒隔離措施、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)等培訓(xùn) 。 嚴(yán)格防止醫(yī)療廢物的流失、泄露、擴(kuò)散和意外事故的發(fā)生 。 培訓(xùn)的原則、內(nèi)容根據(jù)各級(jí)各類 人 員的知識(shí)結(jié)構(gòu)與職責(zé)的不同，有所側(cè)重 。 （一） 醫(yī)院 感染 管理專職人員 ： 專職人員的 業(yè)務(wù)水平 直接影響全院醫(yī)院感染管理水平，提高專職人員的 業(yè)務(wù) 水平，是搞好醫(yī)院感染管理的重要環(huán)節(jié) ， 所以，創(chuàng)造條件讓專職人員參加全國、全省相關(guān)醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn) ， 了解國內(nèi)外最新動(dòng)態(tài)，強(qiáng)化管理意識(shí)，提高業(yè)務(wù) 水平 ，每年培訓(xùn)不少于 15學(xué)時(shí)，具體內(nèi)容如下 ： 醫(yī)院感染管理的新進(jìn)展。 參加各級(jí)衛(wèi)生行政部門組織的培訓(xùn)班與學(xué)術(shù)年會(huì)。 （ 三 ） 護(hù)理人員 護(hù)理人員是預(yù)防醫(yī)院感染的主要的力量，因她們與患者接觸最頻繁，消毒、滅菌、隔離等主要技術(shù)的實(shí)施離不開護(hù)理人員 。 ?？瞥Ｒ娽t(yī)院感染的預(yù)防與控制。 （ 五 ） 行政管理人員 醫(yī)院感染管理工作 及其 理論進(jìn)展，本院本管轄領(lǐng)域醫(yī)院感染管理的要點(diǎn)、相關(guān) 24 管理知識(shí)、管理方法 。 洗衣房工作人員 ：《 醫(yī)院感染管理 辦法》 、 《 醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》有關(guān)洗衣房管理與消毒的規(guī)定 。小組活動(dòng)應(yīng)針對(duì)本科室醫(yī)院感染管理工作中的具體情況落實(shí)完成。 十 一 、根據(jù)上述的規(guī)范要求，醫(yī)院感染管理科 制定 出詳細(xì)的 《醫(yī) 院各科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》 及 《醫(yī)院 質(zhì)量 管理 與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施細(xì)則》， 每月對(duì)全院各科室進(jìn)行檢查、考核，結(jié)果反饋各科室 并上報(bào)院辦公室 與當(dāng)月獎(jiǎng)金掛鉤 。 傳染病應(yīng)按《傳染病防治法》規(guī)定 及時(shí) 報(bào)告當(dāng)?shù)?疾病 控制中心 （ CDC）。 查找感染源 ： 對(duì)感染病人 、 接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品 、 醫(yī) 務(wù) 人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。 七、確診為傳染病的醫(yī)源性感染 ， 按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理 并 報(bào)告相關(guān)部門。 二 、 消毒首選物理方法 ， 不能使 用物理方法消毒的物品方可選擇化學(xué) 消 毒方法 。 不耐熱物品 ： 各種導(dǎo)管、精密儀器 、 人工移植物等， 可選用化學(xué)滅菌法如環(huán)氧已 烷 滅菌 、低 溫等離子 等。 可選用紙巾 、 風(fēng)干機(jī)、擦 手 毛巾等擦干雙手。 （四） 手消毒指征 ： 29 進(jìn)入和離開隔離病房 、穿 脫隔離衣前后 。 七、地面的清潔與消毒 （一） 地面濕式清掃，保持清潔，當(dāng)遇血液、糞便、體液 污 染時(shí) ，立即用 含