【正文】 毒隔離常識、醫(yī)院感染的預(yù)防。 一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理 。 檢驗科臨床微生物人員臨床微生物學(xué)（包括細(xì)菌敏感 與耐藥及相應(yīng)藥物的選擇）與醫(yī)院感染管理知識。 醫(yī)療廢物管理人員 ：《 醫(yī)療 衛(wèi) 生機構(gòu)醫(yī)療廢物 管理辦法》要求，做好醫(yī)療廢物管理 及自 身的職業(yè)防護(hù)。各科參加培訓(xùn)人員不得少于總?cè)藬?shù) 60% ， 科室每月組織 一 次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 并 詳細(xì) 記錄。 九 、醫(yī)療廢物管理按我院下發(fā)的文件 《臨汾市第三人民醫(yī) 院醫(yī)療廢物管理制度》執(zhí)行 。 26 四、科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下，及時組織經(jīng) 治 醫(yī)師、護(hù)士查找感染原因，進(jìn)行微生物學(xué)培養(yǎng)、藥敏試驗，合理使用 抗生素， 采取有效控制措施。 二、高度懷疑為醫(yī)院感染的流行 或 暴發(fā)后 ， 24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科 ， 醫(yī)院感 染管理科 組織相關(guān)人員認(rèn)真分析、識別是否存在真正的醫(yī)院感染流行或暴發(fā)。 五、確認(rèn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)后 ， 醫(yī)院感染管理科于 24小時內(nèi)報告主管院長和醫(yī)務(wù)處 ， 并通報有關(guān)部門。 根據(jù)調(diào)查結(jié)果及病人病情合理使用抗生 素 。 手術(shù)器具及物品 、 各種穿 刺 針 、 注射器等首選壓力蒸汽滅菌。 六、手部皮膚的清潔和消毒應(yīng)達(dá)到以下要求 ： （一） 洗手設(shè)備 ： 病房及各診療科室應(yīng)設(shè)有流動 水 洗手設(shè)施 ， 開關(guān)采用腳踏式、肘式或感應(yīng)式。 脫手套后。刷 手 或泡手時間必須符合要求 。 八、醫(yī)院應(yīng)在實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對感染病人采取相應(yīng)隔離措施 。 有空調(diào)裝置，感染病人的隔離室采用負(fù)壓空調(diào)， 易 感宿主隔離室采用正壓空調(diào)。 （ 2） 室內(nèi)物品力求簡單 并 耐消毒 。 （ 10） 接觸病人的體液、血液、分泌物、排泄物或污染的敷料必須戴手套，脫手套后要洗手 。 其傳染性微生物多集中于病人 分泌 物、 膿液 及引流物中 。 （ 8） 病人的血液、體液、分泌物、排泄物等要用 5： 1份 含 氯消毒液混勻消毒處理后再倒入下水 道 或廁所，經(jīng)密閉管道到醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。 另外對乙類傳染病中傳染性非典型 肺炎 、 炭疽 中的肺 炭疽 和人感染高致病性禽流感，按甲類傳染病的要求采取隔離控制 措施。 隔離室房間不要過大，病房門口放有感染性醫(yī)療廢物容器 。 對烈性傳染病病原體污染的 地 面，如霍亂、炭 疽 等可用 有效氯 1000— 2021mg/L含氯 消毒劑作用 30分鐘。 用消毒劑浸泡雙手。 進(jìn)行無菌技術(shù)操作前后，進(jìn)入和離開隔離病房、 ICU 、母嬰 室 、新生兒病房、燒 傷 病房、感染性 疾 病病房等重點部門時，戴口罩和穿脫隔離 衣 前后。 定期 做 有效濃度測試 及 消毒滅菌效果的監(jiān)測。 28 三、根據(jù)物品性能再按危險種類選用消毒滅菌方法 。 加強診療器械消毒與滅菌 ， 并根據(jù)調(diào)查結(jié)果對存在的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行改進(jìn) 。 寫出調(diào)查報告 ， 總結(jié)經(jīng)驗 ， 制定防范措施。 八、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病 防治 法》的有關(guān)規(guī)定的內(nèi)容、程序、方式和時限 進(jìn)行 上報及管理、控制。 每月 5日前報告上月醫(yī)院感染月報表 。 七 、 抗生素的使用按 市衛(wèi)生局 下發(fā)的《 醫(yī) 院抗生素管理辦法》執(zhí)行。 醫(yī)院感染管理考核制度 為進(jìn) 一 步加強我院醫(yī)院感染管理工作，貫徹國家與醫(yī)院感染有關(guān)的法律法規(guī)，特制定醫(yī)院感染管理考核制度 ： 一 、各 科室 在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下，做好本科室的醫(yī)院感染管理工作，貫徹落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度 并 嚴(yán)格執(zhí)行。 醫(yī)院各類物體表面的消毒和廢物分類、轉(zhuǎn)運、儲存與處理。 消毒劑合理應(yīng)用與濃度監(jiān)測。 醫(yī)院感染 與環(huán)境衛(wèi)生學(xué) 的監(jiān)測。 細(xì)菌耐藥性機制、抗菌藥物合理應(yīng)用與抗感染治療新知識 。 消毒學(xué)基本原理與消毒滅菌新進(jìn)展。 （二） 層次性 ： 醫(yī)院感染 管理 是項系統(tǒng)性工作，它 含有 技術(shù)因素， 又包含 管理因素，是一門新的具有多學(xué)科知識的綜合性學(xué)科， 滲透 到多個部門，多個環(huán)節(jié)，其技術(shù)含量對各級各類人員不盡相同。 發(fā)生意外事故如銳器刺傷醫(yī)務(wù)人員后，應(yīng)立即實施局部處理，同時由本人填寫登記 表一式兩 份，科室負(fù)責(zé)人簽字后分別上報醫(yī)院感染管理科→局部傷口處理應(yīng)在傷口旁輕輕擠壓， 盡可能擠出 損傷 處的血液→用肥皂水和流動水進(jìn)行沖洗→ 再用 75%乙醇或碘伏 進(jìn)行 消毒后包扎 傷口 ，禁止 進(jìn)行傷口的局部擠壓。 醫(yī)療廢物的 管理 ： 醫(yī)院的 院長 和 分管 副院長為醫(yī)療廢物管理的第一責(zé)任人 。醫(yī)療污水處理必須達(dá)到國家有 關(guān)排放標(biāo)準(zhǔn) 。 19 一、組織結(jié)構(gòu) （ 一 ） 健全醫(yī)院感 染 管理組織 ， 在原有 《 醫(yī)院 感染 管理委員會 》 的基礎(chǔ)上，為 防止突發(fā)公共 衛(wèi)生事件中醫(yī)院感染的發(fā)生 ， 成立 《 醫(yī)院感染管理專家組 》， 由院長、主管院 長 擔(dān)任專家組組長 ， 下設(shè)辦公室并 制定 相應(yīng)職責(zé) 。 四、 血管導(dǎo)管相關(guān)醫(yī)院感染 （一） 血管導(dǎo)管相關(guān)醫(yī)院感染的途徑 ： 血管導(dǎo)管進(jìn)入部位皮膚定居菌侵入 ； 微生物污染的血管導(dǎo)管直接帶 入； 微生物污染的操作人員手間接帶 入 。 集尿系統(tǒng)保持暢通、密閉，避免管道扭結(jié)，集尿袋始終低于膀脫位置。 排放集尿時，集尿器污染。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。 ④手術(shù) 預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法 ： 抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定 。下列情況可考慮預(yù)防用藥： 手術(shù) 范圍大、時間長、污染機會增加 。 手術(shù)人員 ： 參 與 手術(shù)的所有人員必須執(zhí)行外科手消毒 ；手術(shù) 人員必須戴 無 菌于套，有手套刺破高危險的手術(shù)和移植、矯形術(shù)如全關(guān)節(jié)置換術(shù)等應(yīng)戴雙層手套，對己知攜帶血源性傳播病原體如 HIV、 HBV、 HCV的病人手術(shù)時應(yīng)戴雙層手套 ； 穿上手術(shù)衣的手術(shù)人員僅限于手術(shù)區(qū)活動 ；手術(shù) 人員所有頭部的毛發(fā)包括兩鬢的毛發(fā)必須遮蓋 ； 連臺手術(shù)者每次術(shù)前重新外科手消毒，更換手術(shù)衣 ； 進(jìn)入手術(shù)室的所有人員必須取下 手 飾，不得戴假指甲 ； 進(jìn)入手術(shù)間的每個人應(yīng)戴外科口罩、戴口罩時完全遮住口鼻。 留置胃管者，進(jìn)食應(yīng)采取少量多次、半臥位，以減少反流。 外源性感染的因素 ： 環(huán)境和空氣污染 ； 吸痰 無 菌操作不當(dāng) ； 氣管插管者護(hù)理不當(dāng) ； 霧 化裝置如氧氣濕化瓶、濕化液消毒不徹底 ； 空調(diào)系統(tǒng)污染、冷卻水污染。 七 、 醫(yī)院藥事管理委員會 、醫(yī)務(wù)科 、 院感科 及檢驗科微生物室的有關(guān)專家， 負(fù)責(zé)本院抗生素應(yīng)用管理，及其藥敏與耐藥性監(jiān)測 ，并 向有關(guān)部門反饋并向全院公布，制定抗生素應(yīng)用管理辦法并貫徹執(zhí)行 。檢查 中發(fā)現(xiàn)問題 及時反饋給院領(lǐng)導(dǎo)和臨床科室 ， 提出控制措施 ， 督導(dǎo)實施 。 五、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握消毒藥械的正確使用和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等相關(guān)知識 ； 工勤人員應(yīng)掌握預(yù)防、控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和消毒藥械的正確使用。 九、教育本科醫(yī)護(hù)人員掌握職業(yè)防護(hù)知識，實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，督導(dǎo)適時加戴各種防護(hù)物品， 正 確進(jìn)行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷等職業(yè)傷害。 二、指導(dǎo)督促本科護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程 ， 落實 消 毒隔離制度，預(yù)防 因護(hù)理措施不當(dāng)造成的醫(yī)院感染。 三、指導(dǎo)本 科室 醫(yī)師合理使用抗生素 。 十一 、認(rèn)真 落實衛(wèi)生 部 《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范（ 2021年版）》， 做好內(nèi)鏡的清洗、消毒、 滅菌工作，確保病人使用 安全。 四、監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選用藥物 。 二、及時為臨床提供抗菌藥物信息。 嚴(yán)格按照《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物 管理 辦法 》的規(guī)定執(zhí)行。 三、 發(fā)生傳染病流行或醫(yī)院感染流行、或暴發(fā)趨勢時 ，統(tǒng)籌 協(xié)調(diào) 感染疾病 科組織相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制的工作 ； 根據(jù) 需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配； 組織對病人的治療和善后處理。 二、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人 員嚴(yán)格執(zhí)行無菌 技術(shù) 操作規(guī)程、抗菌藥物合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度 。 后勤科室醫(yī)院感染管理工作職責(zé) 一、 負(fù)責(zé)醫(yī) 療垃圾 的分類、收集、 交接 、登記 、 運送及無害化處理工作 。 8 藥劑科醫(yī)院感染管理工作職責(zé) 一、 負(fù)責(zé)本院抗菌藥物的應(yīng)用管理，符合醫(yī)院感染管理要求，定期總結(jié)、分析和 通報應(yīng)用情況。 檢測率應(yīng) ≥ 30%。 十、根據(jù) 《 醫(yī) 院 醫(yī)療 廢物管理制度》的要求做好醫(yī)療廢物的管理，負(fù)責(zé)本科室 所產(chǎn)生醫(yī)療廢物的 分類、收集、包裝、標(biāo)識及交接、登記、簽字。 二、對住院病人開展醫(yī)院感染的前瞻性監(jiān)測，疑有醫(yī)院 感染發(fā)生 時，應(yīng)及時督促主管醫(yī)師 留取 標(biāo)本進(jìn)行微生物學(xué)培養(yǎng) 、藥敏試驗等相關(guān)檢查 ， 及時 明確診斷 ，采取有效的防治措施， 并 在 24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科，盡量 減少漏報 病例，醫(yī)院感染漏報率應(yīng)低于 20%。 醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士職責(zé) 一、醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士必須在醫(yī)院感染管理科及本科室 主任、護(hù)士長 領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理、監(jiān)測、控制 工作 ，檢查本科室醫(yī)院 感染 制度的落實情況 。 八、協(xié)助科主任，監(jiān)控醫(yī)師參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，負(fù)責(zé)對 本 科室病人進(jìn)行醫(yī)院感染知識的宣教工作。 四、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送標(biāo)本 作 病原學(xué)檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑 、控制蔓延，積極進(jìn)行相關(guān)因素監(jiān)測， 及時 治療病人，給 予 針對性控制，并在 24小時內(nèi)上報感染管理科。 12 二、強化醫(yī)院感染管理科的職能 ， 制度健全 ， 職責(zé)明確 ，負(fù)責(zé)制定全院 的醫(yī)院感染控制計 劃和規(guī)章制度 并及時 組織實施 ， 監(jiān)督計劃、制度的 落實情況， 定 期 對全院的消毒滅菌效果 、 環(huán)境 衛(wèi)生 學(xué)監(jiān)測情況、一次性使用醫(yī)療 衛(wèi)生 用品及 消毒藥械 的管理情況、醫(yī)院感染病例的上報與控制情況進(jìn)行檢查 并及時匯總分析。為專職醫(yī)院感染管理人員創(chuàng)造 條件 參加國內(nèi)外有 關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高管理水平 。 （二） 醫(yī)院感染的因素 內(nèi)源性感染的因素 ： 病人患慢性消耗性疾病或自身免疫功能低下 ； 菌群失調(diào) ；誤吸或反流 ； 呼吸道分泌物的沉積 ， 如長期臥床及手術(shù)后病人。 吞咽異常的病人避免經(jīng)口進(jìn)食。 手術(shù)室的環(huán)境 ： 每日晨操作前，清潔所有的物體表面 ； 接臺手術(shù)間，清潔和消毒所有物體表面 ； 術(shù)前半小時打開層流設(shè)備至 手術(shù) 后清潔工作完畢 ； 每日工作結(jié)束時，用消毒劑清潔手術(shù)室所有物體表面及地面 ； 每周一次徹底清潔手術(shù)室，包括所有輔助科室 ； 無菌區(qū)使用的物品必須無菌 ；無 菌 手 術(shù)巾必須鋪在病人身上和包括 無 菌手 15 術(shù)區(qū)內(nèi)所有器械下 ； 盡量減少手術(shù)過程中進(jìn)入手術(shù)室 的人數(shù)，避免不必要的走動和交談。 如需使用抗菌藥物， 可手術(shù)前 30— 60分鐘給予一個劑量， 手 術(shù)后一個劑量，以一線抗菌藥物為主 。術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的 手術(shù) ，如腹腔臟器穿孔性腹膜炎、 膿 腫切除術(shù)、氣性 壞疽 截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。污染 手術(shù) 可依據(jù)患者情況適當(dāng)延長。 長期留置尿管或反復(fù)多次插入導(dǎo)管。 采用閉 合 式引流系統(tǒng)。 1 除非有必須更換尿管的指征，不要按客觀規(guī)定的固定間隔時間更換導(dǎo)尿管。 突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告與醫(yī)院感染控制預(yù)案 2021 年 5月 5日國務(wù)院頒布了《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例 》， 從法律角度確立了突發(fā)公共衛(wèi)生事件的快速處理機制 ， 為認(rèn)真貫徹落實 《 中華人民共和國傳染病 防治法 》 、 國務(wù)院《 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急 條例 》、 衛(wèi)生部 《傳染性 SARS 型 肺炎 防治辦法 》， 醫(yī)院 感染 管理科制訂我院突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)院 感染應(yīng)急 預(yù)案 。 （ 六 ） 加強對醫(yī)療廢物處置設(shè)施建設(shè)和使用的監(jiān)管 ， 嚴(yán)格按照《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》做好醫(yī)療廢物的分類收集、運送和暫時儲存且處置過程中的管理工作 。 醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散和意外事故 緊急處理措施預(yù)案 為了加強醫(yī)療廢物的安全管理、防止疾病傳播保護(hù)環(huán)境、保障人體健康，醫(yī)院嚴(yán)格 按照國務(wù) 院公布的《醫(yī)療廢物管理條例》和衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的 有關(guān)規(guī)定 認(rèn)真執(zhí)行 。 發(fā)生醫(yī)療廢物的 泄露和 擴散時→上報醫(yī)院感染管理科，同時上報后勤 部門 →后勤部門 派 專職人員 對 發(fā)生 醫(yī)療廢物泄漏、 擴散的 現(xiàn)場進(jìn)行查看→對醫(yī)療廢物 泄露 和擴散污染 的區(qū)域進(jìn)行處理→ 在 進(jìn)行處理時應(yīng)當(dāng)盡可能減少對病人 、 醫(yī)務(wù)人員 、 甚至現(xiàn)場人 21 員及環(huán)境的影響→采取適當(dāng)?shù)?安全處 置措施對泄漏的及受污染的區(qū)域 、 物品進(jìn)行消毒或者其它無害化處理→必要時封鎖污染 區(qū)域，以 防擴大污染→對感染性廢物 污染區(qū)域進(jìn)行消毒→消毒時從污染最輕區(qū)域向最嚴(yán)重區(qū)域 進(jìn)行， 對可能使用過被 污 染的工具也應(yīng)進(jìn)行消毒。要求 醫(yī)務(wù) 人員 在開展 或 應(yīng)用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)之前， 掌握相應(yīng)的醫(yī)院感染控制知識，所以醫(yī)院感染的教育和培訓(xùn)，必須具有全員性。 本院各科室和 重點 部門醫(yī)院感染的特點、管理要點 及 控制措施。 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院感染監(jiān)測。 各科室的醫(yī)院感染管理 。 本科室醫(yī)院感染的特點與控制。 消毒、滅菌、隔離基本知識，消毒劑的選用，洗手知識 。 新上崗 人員 、 進(jìn)修生、實習(xí)生必須接受醫(yī)院感染知識的 上 崗 培 訓(xùn) ， 時間不得少于 3學(xué)時，考核合格后方可上崗 。 六、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品