20xx年醫(yī)學(xué)專題—病史采集與體格檢查(完整版)
【正文】 疾病(j237。,此外，聽診時(shí)聞及某肺野的支氣管呼吸音，該體征除正常情況下可與氣管和主支氣管區(qū)域(qūy249。另外最容易忽視的是患者近期是否僅是大量的胡蘿卜素(hn)與系統(tǒng)器官的疾病可有全身性的臨床表現(xiàn)。通過反復(fù)的推敲和分析思考，便可以得到診斷疾病的某些線索，從而(c243。,5.輔助(fǔzh249。jǐ)的感官或傳統(tǒng)的輔助器具（聽診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)等）對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的觀察和檢查，揭示機(jī)體正常和異常征象的臨床診斷方法。如發(fā)熱、疼痛、胸悶、嘔吐和眩暈等，這種異常感覺出現(xiàn)的早期，臨床上往往尚未能客觀的查出，但在問診時(shí)則可由患者的陳述中獲得。,第三頁，共四十九頁。nɡ shǐ)采集,即問診，是通過醫(yī)生與患者進(jìn)行提問與回答了解疾病發(fā)生與發(fā)展過程。nɡ shǐ)采集與體格檢查,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一(d236。 xu233。n)具有極其重要的意義。,2.癥狀(zh232。體征對(duì)臨床診斷的建立可發(fā)揮主導(dǎo)的作用。當(dāng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與臨床表現(xiàn)不符時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床慎重考慮或進(jìn)行必要的復(fù)查。,㈡診斷(zhěndu224。,臨床資料的獲得重要的是要親自掌握和全面了解。 me)必須注意該癥狀所引起的 原因：有否不潔飲食史、有否受過外傷、 有否慢性消化性潰瘍病史，女性注意有否 月經(jīng)異常史；兒童除要注意上述病史外， 還要注意有無精神因素引起。,又如觸診時(shí)于右上腹觸及一包塊，那 么其病理生理基礎(chǔ)可能是腫大的膽囊，也 可能是來自于肝臟的腫瘤。,總之，在問診和體格檢查過程中所 發(fā)現(xiàn)的每一個(gè)癥狀和體征，大多(d224。)形成假設(shè)，最后通過臨床實(shí)踐驗(yàn)證或修正診斷。,診斷思維過程屬于一種最基本的臨床 實(shí)踐活動(dòng)，它分為三個(gè)部分： 第一，應(yīng)用基本的臨床知識(shí)，特別 是過去診療過程中的經(jīng)驗(yàn)形成臨床診斷 模板。,第十九頁，共四十九頁。,二、臨床思維(sīw233。,一個(gè)診斷的正確與否，關(guān)鍵還在于是否擁有正確的臨床思維(sīw233。o)，如何去粗取精、去偽存真地分析和思考問題，是每位臨床醫(yī)生所面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。,正確的臨床思維有時(shí)不是依靠獨(dú)立思 索而形成的，臨床會(huì)診、咨詢、討論等 均可起到互相啟發(fā)、誘導(dǎo)和取長(zhǎng)補(bǔ)短的 作用。o ch233。i)、符合邏輯的分析是正確診斷疾病必備的條件。,三、診療(zhěnli225。n)和信息管理的基礎(chǔ)資料；同時(shí)也是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考核、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院工作績(jī)效評(píng)價(jià)、醫(yī)療保險(xiǎn)賠償?shù)闹饕罁?jù)。,第三十六頁，共四十九頁。,第三十九頁，共四十九頁。,8.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。,第四十三頁，共四十九頁。為搶救患者，在法定代理人或近親家屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療(yīli225。 zhǒnɡ)檢查報(bào)告單應(yīng)分門別類按日期順 序呈疊瓦狀粘貼整齊。nyu225。式的內(nèi)容和要求,第四十九頁，共四十九頁。面臨大量的臨床資料，如何去粗取精、去偽存真地分析和思考問題，是每位臨床醫(yī)生所面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。,第四十七頁，共四十九頁。,第四十五頁，共四十九頁。 12.凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷中用紅筆 注明過敏(gu242。ngzhu224。nzhěn)病志即時(shí)書寫，急診病歷在接診同 時(shí)或處置完成后及時(shí)書寫。ngy242。,第三十四頁，共四十九頁。ngl236。i)，并促進(jìn)正確臨床思維(sīw233。,第二十九頁，共四十九頁。jǐ)疏忽所 在。,第二
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