【正文】 任務(wù)明確、職責(zé)與權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)、促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作規(guī)范化進(jìn)行，通過質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。推進(jìn)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實，開展醫(yī)院感染全員教育與培訓(xùn)，執(zhí)行無菌操作、消毒隔離技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范、落實醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告。藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。臨床檢驗項目滿足臨床需要，檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，出具報告必須審核。（3）加強(qiáng)和完善重癥監(jiān)護(hù)病房的管理，堅持危重病人床頭和書面交接班制度，堅守崗位，嚴(yán)密觀察病情變化；嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)；重癥監(jiān)護(hù)病房工作人員的技術(shù)水平、人員、設(shè)備、設(shè)施應(yīng)能滿足救治工作的需要。每年開展好繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，堅持自學(xué)與科室集中定期學(xué)習(xí)相結(jié)合（每周不少于1小時集中學(xué)習(xí)）。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和操作常規(guī)。每季召開質(zhì)量管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議，護(hù)理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。病歷質(zhì)量管理：①歸檔病歷的評分；②討論病歷的書寫。⑦ 檢查病歷記錄情況 ⑧ 對相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)及培訓(xùn)記錄。“危急值”報告登記，護(hù)理人員及時報告醫(yī)師，醫(yī)師及時處理并記錄。加強(qiáng)知情談話制度管理，非手術(shù)病人入院內(nèi)72小時談話，手術(shù)前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴(yán)格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組醫(yī)務(wù)科主任、質(zhì)控科主任、院感科主任、護(hù)理部、科教科主任、藥學(xué)部主任、醫(yī)技及各臨床科室科主任、護(hù)士長及科室質(zhì)控員繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實各項規(guī)章制度。七、重大醫(yī)療不良事件監(jiān)測與報告制度是醫(yī)療安全的保證，任何人不得瞞報、漏報、謊報。1發(fā)生醫(yī)療器械不良反應(yīng)或其它不良事件。緊急手術(shù)而病人的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時。通過對臨床醫(yī)療全過程的監(jiān)測管理，對關(guān)鍵流程實施中可能發(fā)生的不良事件，應(yīng)制定重點(diǎn)應(yīng)急與優(yōu)先方案，保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。精神病人在病態(tài)支配下大多缺乏主觀主訴，難以溝通和表達(dá)實際、真切的感受，往往要靠醫(yī)務(wù)人員細(xì)心觀察、耐心發(fā)現(xiàn)其病情變化。四、堅持以病人為中心，認(rèn)真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。要逐步強(qiáng)化科室的風(fēng)險管理，成立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量風(fēng)險基金。全院醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會《醫(yī)療事故處理條例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強(qiáng)法律意識、安全意識和自我保護(hù)意識。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結(jié)果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。六、落實病情告知和醫(yī)患溝通，減小醫(yī)患糾紛。九、正確對待家屬同意治療意見的簽字。同時，要加強(qiáng)對各臨床科室進(jìn)行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時進(jìn)行堵截，以確?；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務(wù)。四、醫(yī)療工作中遇下列情況，應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療安全不良事件報告制度》績效報告，科室必須及時向醫(yī)療管理職能部門（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、設(shè)備科、藥劑科）報告，由醫(yī)療管理職能部門依據(jù)相應(yīng)規(guī)定逐級上報。病人死亡，申請進(jìn)行尸體解剖。有報告方式要求的，應(yīng)按專業(yè)要求的方式(填報表格、卡片等)及時報告。五、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)鼓勵患者及家屬提供真實病情和有關(guān)信息，并對其說明對保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。參照二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及三好一滿意的評審標(biāo)準(zhǔn)，對科室的每月工作情況，認(rèn)真評分，結(jié)果與獎金掛鉤。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時上報檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報的則扣科室當(dāng)月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療計劃的內(nèi)容。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫(yī)師，每季檢查的存在問題以季度書面總結(jié)報院長，并在每季召開質(zhì)量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn)。進(jìn)一步加強(qiáng)制度建設(shè)，對我院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行科學(xué)化、規(guī)范化、制度化管理。認(rèn)真執(zhí)行病歷書寫懲罰辦法。手術(shù)科室實行手術(shù)分級管理制度、重大手術(shù)報告審批制度、大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理。（1）臨床檢驗。環(huán)境保護(hù)與個人防護(hù)符合要求。執(zhí)行《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，完善血液管理制度，做到管理到位，記錄齊全，按規(guī)定做完輸血前各項檢查，堅決避免和杜絕了經(jīng)輸血傳染的疾病，輸血前檢查完成率100%，達(dá)到全血和成分輸血適應(yīng)癥合格率≥90%，杜絕了非法采血用血。（2）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師考核制度。增強(qiáng)責(zé)任意識，注重醫(yī)療活動中的動態(tài)分析，做好各種防范措施，防患于未然。三、實施醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)教育使醫(yī)院全體職工具有正確的人生觀、價值觀、職業(yè)道德觀；需要強(qiáng)烈的責(zé)任感、事業(yè)心、同情心；樹立牢固的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全意識；在院內(nèi)全面開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和醫(yī)療安全工作，激發(fā)職工比學(xué)習(xí)、講奉獻(xiàn)的敬業(yè)精神，形成比、學(xué)、趕、超的良好氛圍。2012年10月5日篇四：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計劃兒科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計劃為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃：一、強(qiáng)化思想認(rèn)識，持續(xù)發(fā)展：科主任、護(hù)士長繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實各項規(guī)章制度。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續(xù)改進(jìn)。3月份：檢查第一季度的各種病歷討論（疑難、死亡、出院病例討論記錄）。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。為切實加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案，望各科室認(rèn)真執(zhí)行。：醫(yī)療質(zhì)量管理、倫理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理、和護(hù)理管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實施方案》，結(jié)合本科室工作實際，制定切實可行的《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)計劃》，并在實施過程中不斷完善?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運(yùn)行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當(dāng)，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。按規(guī)定實行重大手術(shù)報告、審批制度，有原始資料記錄。二、醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)⑴、嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。⑽、按?？剖罩尾∪?。、病案書寫培訓(xùn)記錄、崗前培訓(xùn)的支撐材料 、簽到記錄、課件、圖片（心肺復(fù)蘇、插管穿刺等考核照片、成績、試卷等）四、突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理 、消防安全及培訓(xùn)記錄五、科室管理、床位數(shù)；科室床位數(shù)、科室質(zhì)控小組人員名單及相應(yīng)職責(zé)；人員資質(zhì)復(fù)印件及人員結(jié)構(gòu) 、培訓(xùn)計劃、發(fā)展規(guī)劃等。（制定圍手術(shù)期本專業(yè)常用手術(shù)目錄；關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理的術(shù)前討論、術(shù)中查對、術(shù)后觀察）④重大手術(shù)報告審批制度、流程、目錄、相關(guān)培訓(xùn)記錄、重大手術(shù)病案支撐材料、總結(jié)。從上述概念我們可以了解到醫(yī)療糾紛其實是圍繞醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員應(yīng)履行的法定義務(wù)和約定義務(wù)產(chǎn)生的爭執(zhí)和意見的不統(tǒng)一?！按笊浦玲t(yī)”，是社會對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)的最好總結(jié)。（3）關(guān)愛患者、尊重患者、保護(hù)患者隱私義務(wù)患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，常常是因為遭受病痛的折磨而致。根據(jù)民法對公民隱私權(quán)保護(hù)的基本原理，接觸他人隱私的，有義務(wù)對他人的隱私予以保密。醫(yī)務(wù)人員對患者就診行為的管理，是指醫(yī)護(hù)人員對于就診患者的飲食、護(hù)理、自購用藥等與診療行為有直接關(guān)系的關(guān)聯(lián)行為的管理?！夺t(yī)院工作制度》中規(guī)定，“醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報請院長或主管業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只帶病歷摘要?！薄端幤饭芾矸ā贰ⅰ懂a(chǎn)品質(zhì)量法》對醫(yī)療機(jī)構(gòu)所使用的合格醫(yī)療產(chǎn)品的標(biāo)準(zhǔn)、采購等也做了具體明確的規(guī)定。醫(yī)療文件包括各種與醫(yī)療行為有直接關(guān)聯(lián)的文件。減少醫(yī)療缺陷、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故的發(fā)生和因此而產(chǎn)生的醫(yī)療投訴及醫(yī)療糾紛，結(jié)合本院實際，制訂如下醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警制度。其他未引起后果，但有患者投訴的診療行為。由于責(zé)任人的過失，造成醫(yī)療缺陷，經(jīng)調(diào)解，給患者經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)??？郯l(fā)月(季、)獎，降薪，技術(shù)職稱低聘，離崗待聘，追償經(jīng)濟(jì)責(zé)任等。在社會主義市場經(jīng)濟(jì)形勢下建立新的醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)管機(jī)制具有一定的必要性和迫切性。醫(yī)療風(fēng)險警示責(zé)任者處罰程序凡發(fā)生醫(yī)療糾紛投訴的科室，24小時內(nèi)由醫(yī)務(wù)科立案，調(diào)閱病歷，下達(dá)《醫(yī)療糾紛投訴通知單》。非特殊、疑難病人，未及時確診(超過72小時)或未及時確定與更正、補(bǔ)充治療方案，延誤治療，造成患者投訴。醫(yī)療風(fēng)險警示分級根據(jù)診療過程中責(zé)任人實際造成的影響醫(yī)療風(fēng)險的缺陷性質(zhì)、程度，將醫(yī)療風(fēng)險警示分為三級。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的依法書寫、保管、提供醫(yī)療文件的義務(wù)，實務(wù)中主要是指對病歷的書寫、保管、提供義務(wù)。從醫(yī)療行為的構(gòu)成來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)給患者實施的完整的診療行為，系由兩個部分組成：一個部分是醫(yī)務(wù)人員提供 的醫(yī)學(xué)檢查、病理診斷、出具處方、醫(yī)學(xué)護(hù)理、醫(yī)療手術(shù)等屬于勞務(wù)性質(zhì)的行為；另一個部分是醫(yī)務(wù)人員對包括藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器機(jī)械等在內(nèi)的醫(yī)療產(chǎn)品的使用行為。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時間轉(zhuǎn)科。各省、市、自治區(qū)級醫(yī)院病員（包括門診病員）需轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療時，應(yīng)由所在醫(yī)院科主任提出，經(jīng)院長或業(yè)務(wù)副院長同意，報請省、市、自治區(qū)衛(wèi)生廳批準(zhǔn)辦理手續(xù)。如果醫(yī)護(hù)人員未盡該義務(wù)造成患者傷害，那么，無論這種傷害是由于醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)療行為本身的管理過失所引起還是由于對患者的就診行為管理不當(dāng)所引起，醫(yī)療機(jī)構(gòu)均得對患者承擔(dān)損害賠償責(zé)任。（4）依法告知患者診療信息的義務(wù) 現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的高度發(fā)展，醫(yī)療科技的內(nèi)容特別復(fù)雜，如果沒有醫(yī)師對醫(yī)療行為的詳加告知，一般患者無法了解其利害關(guān)系，也就無法就醫(yī)療行為的實施與否作出充分而有效的考慮。醫(yī)務(wù)人員從事的“救死扶傷”職業(yè)本身即蘊(yùn)含了對人的最大之關(guān)愛?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十二條規(guī)定：醫(yī)師應(yīng)當(dāng)“樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責(zé)，盡心盡職為患者服務(wù)”。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)患關(guān)系中的義務(wù)，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》均有明確規(guī)定。質(zhì)量安全指標(biāo)：重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡、非計劃再次手術(shù)例數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、感染例數(shù)；圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥的例數(shù)統(tǒng)計；定期有相關(guān)數(shù)據(jù)分析的記錄。；高風(fēng)險技術(shù)操作人員的授權(quán)、審批、定期評估和再授權(quán)管理, 有項目目錄、考評組織、實行分級管理。如有急事必須離開時，向門診部報告，安排相關(guān)人員接診處理。⑶、詢問病史詳細(xì)，物