【正文】 １２月２９日技術(shù)檢查合格。飛機(jī)中部和右大翼后緣嚴(yán)重?zé)龤В撎幘嗯艿辣倍耍保玻埃懊?，在跑道中心線或側(cè)１０５．７米附近有前起落架、襟翼片、縫翼碎片、行李架、客艙座椅等散落物；機(jī)身前段長(zhǎng)度１２米，局部破損，有翻滾但無(wú)燃燒痕跡，機(jī)頭朝北，駕駛艙局部變形，儀表板及中央操縱臺(tái)有大量泥漿，起落架手柄在中立位，機(jī)頭下部凹陷，氣象雷達(dá)天線下部向后彎曲。上述情況表明，第一次著陸時(shí)，飛機(jī)結(jié)構(gòu)受損。進(jìn)跑道后，距跑道南端３８８．５米，發(fā)現(xiàn)第一塊輪胎小碎片。２１：１９：３３飛機(jī)第一次在跑道南端接地，接地后飛機(jī)跳了三跳，然后復(fù)飛。塔臺(tái)告訴機(jī)組“五邊雨比較大，看見(jiàn)跑道叫”。接著飛機(jī)又轉(zhuǎn)了一圈，并報(bào)告準(zhǔn)備向南落地，塔臺(tái)同意向南落地，并告訴２９２５號(hào)機(jī)組，“前面落地的機(jī)組反映北面天氣好，南面五邊雨大”，機(jī)組回答明白，并說(shuō)“我準(zhǔn)備落地了”。距跑道南端８０１米中心線附近，發(fā)現(xiàn)前起落架左輪輪轂內(nèi)環(huán)（邊緣呈不規(guī)則斷裂）。距跑道北端４４１米處，道面中心線附近出現(xiàn)３條明顯的擦槽，擦槽最深２厘米，最寬１２厘米。在約１２３０米２５０米的范圍內(nèi)，飛機(jī)殘骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及兩側(cè)草地上。最后一次技術(shù)檢查時(shí)間：１９９７年４月１８日。２１：００天氣實(shí)況：２９０度風(fēng)７米／秒，能見(jiàn)度１５００米，３３號(hào)跑道方向跑道視程１４００米，中陣雨，１～２個(gè)量積雨云１２００米，５～７個(gè)量云１２００米，溫度２３℃，露點(diǎn)２３℃，場(chǎng)壓１０１０ＨＰＡ。飛機(jī)定檢維護(hù)：從１９９６年７月８日至１９９７年４月２９日，已完成２Ｃ檢１次，1Ａ1２Ａ檢各１次，無(wú)重大故障和重大修理。前起落架：收放作動(dòng)筒桿斷，前輪轉(zhuǎn)彎作動(dòng)筒拉桿折斷，左輪脫落，右輪胎爆破。起飛重量重心應(yīng)為７．５％—２８％，實(shí)際為１７．２％，重心均處于最佳位置，符合要求。（２）據(jù)在該機(jī)前３分鐘落地的深航８２２航班機(jī)長(zhǎng)反映：雷達(dá)上看平州至石龍有一條“紅區(qū)”（雷雨區(qū)），寬１０～２０海里。（２）當(dāng)飛機(jī)過(guò)近臺(tái)后高度１７０英尺時(shí)，駕駛艙出現(xiàn)“下滑道低”警告（１．３８點(diǎn)），隨后機(jī)組修正飛機(jī)恢復(fù)到正常下滑航跡，但未減小油門，認(rèn)為“速度大點(diǎn)沒(méi)事”，Ｎ１由６０％加至７０％，速度從１４２．５海里／時(shí)增加至１５０海里／時(shí)。由于處置錯(cuò)誤，致使飛機(jī)又連續(xù)產(chǎn)生兩次跳躍。由于大雨仍未停止，飛機(jī)操縱系統(tǒng)失靈（駕駛桿的變化量與升降舵偏轉(zhuǎn)角明顯不匹配，拉桿量大，升降舵的偏轉(zhuǎn)角度小），盡管機(jī)組落地前將駕駛桿拉到底，但未能改變飛機(jī)大角度下俯的姿態(tài)，最后飛機(jī)仍以７．５６度的下俯角，２２７．５海里/時(shí)的速度，每秒４１英尺的下降率，帶３．２度左坡度觸地后解體、起火。面對(duì)五邊在大雨中飛行，能見(jiàn)度差，看不清道面這一特殊情況，機(jī)組配合不好，沒(méi)有人報(bào)飛行高度、速度和有關(guān)數(shù)據(jù)，這樣就使機(jī)長(zhǎng)失去了重要的參考依據(jù)。當(dāng)日從１６：４０開(kāi)始至１８：００，深圳航管站氣象臺(tái)連續(xù)發(fā)出了兩次“危險(xiǎn)天氣警報(bào)”和一次訂正天氣預(yù)報(bào)，向機(jī)場(chǎng)有關(guān)單位通報(bào)。核載180KG。公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：XXXXXXXXXXXXXXXX，營(yíng)業(yè)期限自至20XX年X月2X日至20XX年X月XX日。同時(shí)將事故上報(bào)公司，公司安全經(jīng)理XXX協(xié)同公司工作人員XX、XX于201X年X月XX日9時(shí)許趕赴現(xiàn)場(chǎng)后，聯(lián)系保險(xiǎn)公司進(jìn)行定損。（三）間接原因XXX未佩戴安全頭盔加重?fù)p害后果，XXX駕駛機(jī)動(dòng)車行徑危險(xiǎn)路段未降低行駛速度是造成本起事故的次要原因。我公司于20XX年X月XX日組織召開(kāi)安全例會(huì)，會(huì)議對(duì)事故情況進(jìn)行通報(bào)，要求加強(qiáng)道路旅客運(yùn)輸車輛及從業(yè)人員管理。在放料過(guò)程中，出料口被堵，林樂(lè)偉為了把堵死的出料口頂開(kāi)，只用2個(gè)卡子擰住釜蓋后開(kāi)始加壓，壓力增大后釜蓋被頂開(kāi)，砸向林樂(lè)偉的左半身。三、事故責(zé)任劃分及處理：，違規(guī)擅自加壓，且釜蓋上卡子數(shù)量不足，導(dǎo)致事故發(fā)生。整改措施：要求各級(jí)主管必須按照總公司“安全第一，預(yù)防為主”的重要思想，提高對(duì)安全生產(chǎn)工作重要性、緊迫性的認(rèn)識(shí)，以安全生產(chǎn)為重，切實(shí)抓好安全生產(chǎn)，要改進(jìn)工作作風(fēng)，落實(shí)“一崗雙責(zé)”制度。并且定期對(duì)工人進(jìn)行安全教育培訓(xùn)。二、事故詳細(xì)經(jīng)過(guò)2014年9月6日下午16點(diǎn)05分，主運(yùn)大巷皮帶司機(jī)王小瑜匯報(bào)：皮帶無(wú)法運(yùn)轉(zhuǎn)，1140饋電開(kāi)關(guān)跳閘。17:40分，拆除損壞的電纜，并重新做頭。機(jī)運(yùn)隊(duì)長(zhǎng)張志偉，日常管理不到位，配電點(diǎn)管理松懈，負(fù)主要管理責(zé)任，對(duì)其給予300元罰款。重要配電點(diǎn)專人專管，制定專項(xiàng)的巡查和檢修計(jì)劃，加強(qiáng)日常巡檢工作。會(huì)議記錄參見(jiàn)附錄一。這表明，起火原因很可能來(lái)自外部，而不是由內(nèi)部的電路設(shè)備和電線引起。此外，我們還認(rèn)為，通向樓頂?shù)耐ǖ缿?yīng)設(shè)有閉路電視機(jī)進(jìn)行監(jiān)視。凡由上級(jí)機(jī)關(guān)插手的事故，公司按要求盡最大努力積極協(xié)助調(diào)查。并將整個(gè)事故處理情況寫(xiě)出書(shū)面材料，向有關(guān)部門報(bào)告。調(diào)整充實(shí)后的國(guó)務(wù)院事故調(diào)查組由有關(guān)部門單位和地方的負(fù)責(zé)人組成，聘請(qǐng)了鐵路運(yùn)輸、電力、電氣、自動(dòng)化、通信、信號(hào)、安全管理、建筑等領(lǐng)域?qū)＜?，邀?qǐng)了最高人民檢察院派員參加。會(huì)議同意事故調(diào)查組給予鐵道部、通信信號(hào)集團(tuán)公司、通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院、上海鐵路局等單位54名責(zé)任人員黨紀(jì)政紀(jì)處分的處理意見(jiàn)。鐵道部副部長(zhǎng)陸東福對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予記過(guò)處分；給予鐵道部總工程師何華武記過(guò)處分；給予鐵道部運(yùn)輸局原副局長(zhǎng)兼客運(yùn)專線技術(shù)部主任、現(xiàn)任科技司司長(zhǎng)、黨總支書(shū)記季學(xué)勝撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分；給予鐵道部運(yùn)輸局原副局長(zhǎng)兼基礎(chǔ)部主任、現(xiàn)任廣州鐵路集團(tuán)公司董事長(zhǎng)、黨委書(shū)記徐嘯明撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分；給予鐵道部科技司原司長(zhǎng)、現(xiàn)任安全總監(jiān)兼副總工程師耿志修降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分；給予通信信號(hào)集團(tuán)公司副總經(jīng)理、黨委常委繆偉忠撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分；給予通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院董事長(zhǎng)、黨委副書(shū)記張海豐撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分；給予上海鐵路局原局長(zhǎng)、黨委副書(shū)記龍京撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分；給予上海鐵路局原黨委書(shū)記李嘉撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“723”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴(yán)、雷擊導(dǎo)致設(shè)備故障后應(yīng)急處置不力等因素造成的責(zé)任事故。對(duì)本公司處理不服的，可向上級(jí)有關(guān)部門提出異議和起訴。不準(zhǔn)弄虛作假，隱瞞事故真相。這種冷卻塔和我們現(xiàn)有的冷卻塔不同，由于塔身沒(méi)有木質(zhì)結(jié)構(gòu)部分，因而在防火、防日曬雨淋和防菌方面效果更佳。我們?cè)鴳岩墒鹿视衫纂娨穑F(xiàn)已排除了這一可能性，因?yàn)榇髽峭耆艿奖芾籽b置的保護(hù)，而避雷裝置也定期接受檢查和維修。我們已與hvc（4）進(jìn)行詳細(xì)討論，并制定具體措施，加強(qiáng)對(duì)保安人員和樓頂巡視的管理，并決定在大樓外圍以及樓頂死角處增設(shè)巡視點(diǎn)。起火原因和責(zé)任人不明。機(jī)電科長(zhǎng)王愛(ài)國(guó)，監(jiān)管不到位，對(duì)其給予300元罰款。18:40分，新饋電和真空開(kāi)關(guān)到位。16:30分，機(jī)運(yùn)隊(duì)黨少敏與陳乾軍趕往中央變電所，現(xiàn)場(chǎng)對(duì)12高爆（供掘進(jìn)）進(jìn)行閉鎖、掛牌處理，并準(zhǔn)備好各類相關(guān)絕緣用具。作業(yè)場(chǎng)地狹小，一旦出現(xiàn)緊急情況，工人無(wú)法有效規(guī)避。一些傳統(tǒng)危險(xiǎn)區(qū)域的工人對(duì)危險(xiǎn)物品熟視無(wú)睹，對(duì)事故隱患麻木不仁，安全意識(shí)差，這是此起事故血的教訓(xùn)之一?！奔暗?0條“上卡子時(shí)，每釜不低于10個(gè)卡子，并且每個(gè)卡子擰緊、擰均勻。工友發(fā)現(xiàn)情況后，緊急通知有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，將林樂(lè)偉送至威海市立醫(yī)院救治。全面研究道路交通安全形勢(shì)，仔細(xì)分析近年來(lái)道路交通事故和交通違法行為發(fā)生的規(guī)律和特點(diǎn)，深入排查公司管理工作中存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，采取積極有效的措施及時(shí)整改，切實(shí)加強(qiáng)重點(diǎn)車輛、重點(diǎn)違法的監(jiān)管，堅(jiān)決遏制類似事故再次發(fā)生，全力以赴確保道路交通安全、暢通、有序。四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理結(jié)果（一）介于XXX駕駛