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事故調(diào)查報告二(完整版)

2025-10-28 04:29上一頁面

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【正文】 12月29日技術(shù)檢查合格。飛機(jī)中部和右大翼后緣嚴(yán)重?zé)龤?,該處距跑道北端1200米,在跑道中心線或側(cè)105.7米附近有前起落架、襟翼片、縫翼碎片、行李架、客艙座椅等散落物;機(jī)身前段長度12米,局部破損,有翻滾但無燃燒痕跡,機(jī)頭朝北,駕駛艙局部變形,儀表板及中央操縱臺有大量泥漿,起落架手柄在中立位,機(jī)頭下部凹陷,氣象雷達(dá)天線下部向后彎曲。上述情況表明,第一次著陸時,飛機(jī)結(jié)構(gòu)受損。進(jìn)跑道后,距跑道南端388.5米,發(fā)現(xiàn)第一塊輪胎小碎片。21:19:33飛機(jī)第一次在跑道南端接地,接地后飛機(jī)跳了三跳,然后復(fù)飛。塔臺告訴機(jī)組“五邊雨比較大,看見跑道叫”。接著飛機(jī)又轉(zhuǎn)了一圈,并報告準(zhǔn)備向南落地,塔臺同意向南落地,并告訴2925號機(jī)組,“前面落地的機(jī)組反映北面天氣好,南面五邊雨大”,機(jī)組回答明白,并說“我準(zhǔn)備落地了”。距跑道南端801米中心線附近,發(fā)現(xiàn)前起落架左輪輪轂內(nèi)環(huán)(邊緣呈不規(guī)則斷裂)。距跑道北端441米處,道面中心線附近出現(xiàn)3條明顯的擦槽,擦槽最深2厘米,最寬12厘米。在約1230米250米的范圍內(nèi),飛機(jī)殘骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及兩側(cè)草地上。最后一次技術(shù)檢查時間:1997年4月18日。21:00天氣實(shí)況:290度風(fēng)7米/秒,能見度1500米,33號跑道方向跑道視程1400米,中陣雨,1~2個量積雨云1200米,5~7個量云1200米,溫度23℃,露點(diǎn)23℃,場壓1010HPA。飛機(jī)定檢維護(hù):從1996年7月8日至1997年4月29日,已完成2C檢1次,1A12A檢各1次,無重大故障和重大修理。前起落架:收放作動筒桿斷,前輪轉(zhuǎn)彎作動筒拉桿折斷,左輪脫落,右輪胎爆破。起飛重量重心應(yīng)為7.5%—28%,實(shí)際為17.2%,重心均處于最佳位置,符合要求。(2)據(jù)在該機(jī)前3分鐘落地的深航822航班機(jī)長反映:雷達(dá)上看平州至石龍有一條“紅區(qū)”(雷雨區(qū)),寬10~20海里。(2)當(dāng)飛機(jī)過近臺后高度170英尺時,駕駛艙出現(xiàn)“下滑道低”警告(1.38點(diǎn)),隨后機(jī)組修正飛機(jī)恢復(fù)到正常下滑航跡,但未減小油門,認(rèn)為“速度大點(diǎn)沒事”,N1由60%加至70%,速度從142.5海里/時增加至150海里/時。由于處置錯誤,致使飛機(jī)又連續(xù)產(chǎn)生兩次跳躍。由于大雨仍未停止,飛機(jī)操縱系統(tǒng)失靈(駕駛桿的變化量與升降舵偏轉(zhuǎn)角明顯不匹配,拉桿量大,升降舵的偏轉(zhuǎn)角度小),盡管機(jī)組落地前將駕駛桿拉到底,但未能改變飛機(jī)大角度下俯的姿態(tài),最后飛機(jī)仍以7.56度的下俯角,227.5海里/時的速度,每秒41英尺的下降率,帶3.2度左坡度觸地后解體、起火。面對五邊在大雨中飛行,能見度差,看不清道面這一特殊情況,機(jī)組配合不好,沒有人報飛行高度、速度和有關(guān)數(shù)據(jù),這樣就使機(jī)長失去了重要的參考依據(jù)。當(dāng)日從16:40開始至18:00,深圳航管站氣象臺連續(xù)發(fā)出了兩次“危險天氣警報”和一次訂正天氣預(yù)報,向機(jī)場有關(guān)單位通報。核載180KG。公司營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼:XXXXXXXXXXXXXXXX,營業(yè)期限自至20XX年X月2X日至20XX年X月XX日。同時將事故上報公司,公司安全經(jīng)理XXX協(xié)同公司工作人員XX、XX于201X年X月XX日9時許趕赴現(xiàn)場后,聯(lián)系保險公司進(jìn)行定損。(三)間接原因XXX未佩戴安全頭盔加重?fù)p害后果,XXX駕駛機(jī)動車行徑危險路段未降低行駛速度是造成本起事故的次要原因。我公司于20XX年X月XX日組織召開安全例會,會議對事故情況進(jìn)行通報,要求加強(qiáng)道路旅客運(yùn)輸車輛及從業(yè)人員管理。在放料過程中,出料口被堵,林樂偉為了把堵死的出料口頂開,只用2個卡子擰住釜蓋后開始加壓,壓力增大后釜蓋被頂開,砸向林樂偉的左半身。三、事故責(zé)任劃分及處理:,違規(guī)擅自加壓,且釜蓋上卡子數(shù)量不足,導(dǎo)致事故發(fā)生。整改措施:要求各級主管必須按照總公司“安全第一,預(yù)防為主”的重要思想,提高對安全生產(chǎn)工作重要性、緊迫性的認(rèn)識,以安全生產(chǎn)為重,切實(shí)抓好安全生產(chǎn),要改進(jìn)工作作風(fēng),落實(shí)“一崗雙責(zé)”制度。并且定期對工人進(jìn)行安全教育培訓(xùn)。二、事故詳細(xì)經(jīng)過2014年9月6日下午16點(diǎn)05分,主運(yùn)大巷皮帶司機(jī)王小瑜匯報:皮帶無法運(yùn)轉(zhuǎn),1140饋電開關(guān)跳閘。17:40分,拆除損壞的電纜,并重新做頭。機(jī)運(yùn)隊(duì)長張志偉,日常管理不到位,配電點(diǎn)管理松懈,負(fù)主要管理責(zé)任,對其給予300元罰款。重要配電點(diǎn)專人專管,制定專項(xiàng)的巡查和檢修計劃,加強(qiáng)日常巡檢工作。會議記錄參見附錄一。這表明,起火原因很可能來自外部,而不是由內(nèi)部的電路設(shè)備和電線引起。此外,我們還認(rèn)為,通向樓頂?shù)耐ǖ缿?yīng)設(shè)有閉路電視機(jī)進(jìn)行監(jiān)視。凡由上級機(jī)關(guān)插手的事故,公司按要求盡最大努力積極協(xié)助調(diào)查。并將整個事故處理情況寫出書面材料,向有關(guān)部門報告。調(diào)整充實(shí)后的國務(wù)院事故調(diào)查組由有關(guān)部門單位和地方的負(fù)責(zé)人組成,聘請了鐵路運(yùn)輸、電力、電氣、自動化、通信、信號、安全管理、建筑等領(lǐng)域?qū)<遥埩俗罡呷嗣駲z察院派員參加。會議同意事故調(diào)查組給予鐵道部、通信信號集團(tuán)公司、通信信號研究設(shè)計院、上海鐵路局等單位54名責(zé)任人員黨紀(jì)政紀(jì)處分的處理意見。鐵道部副部長陸東福對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予記過處分;給予鐵道部總工程師何華武記過處分;給予鐵道部運(yùn)輸局原副局長兼客運(yùn)專線技術(shù)部主任、現(xiàn)任科技司司長、黨總支書記季學(xué)勝撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分;給予鐵道部運(yùn)輸局原副局長兼基礎(chǔ)部主任、現(xiàn)任廣州鐵路集團(tuán)公司董事長、黨委書記徐嘯明撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分;給予鐵道部科技司原司長、現(xiàn)任安全總監(jiān)兼副總工程師耿志修降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分;給予通信信號集團(tuán)公司副總經(jīng)理、黨委常委繆偉忠撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分;給予通信信號研究設(shè)計院董事長、黨委副書記張海豐撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分;給予上海鐵路局原局長、黨委副書記龍京撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分;給予上海鐵路局原黨委書記李嘉撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,“723”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴(yán)、雷擊導(dǎo)致設(shè)備故障后應(yīng)急處置不力等因素造成的責(zé)任事故。對本公司處理不服的,可向上級有關(guān)部門提出異議和起訴。不準(zhǔn)弄虛作假,隱瞞事故真相。這種冷卻塔和我們現(xiàn)有的冷卻塔不同,由于塔身沒有木質(zhì)結(jié)構(gòu)部分,因而在防火、防日曬雨淋和防菌方面效果更佳。我們曾懷疑事故由雷電引起,但現(xiàn)已排除了這一可能性,因?yàn)榇髽峭耆艿奖芾籽b置的保護(hù),而避雷裝置也定期接受檢查和維修。我們已與hvc(4)進(jìn)行詳細(xì)討論,并制定具體措施,加強(qiáng)對保安人員和樓頂巡視的管理,并決定在大樓外圍以及樓頂死角處增設(shè)巡視點(diǎn)。起火原因和責(zé)任人不明。機(jī)電科長王愛國,監(jiān)管不到位,對其給予300元罰款。18:40分,新饋電和真空開關(guān)到位。16:30分,機(jī)運(yùn)隊(duì)黨少敏與陳乾軍趕往中央變電所,現(xiàn)場對12高爆(供掘進(jìn))進(jìn)行閉鎖、掛牌處理,并準(zhǔn)備好各類相關(guān)絕緣用具。作業(yè)場地狹小,一旦出現(xiàn)緊急情況,工人無法有效規(guī)避。一些傳統(tǒng)危險區(qū)域的工人對危險物品熟視無睹,對事故隱患麻木不仁,安全意識差,這是此起事故血的教訓(xùn)之一?!奔暗?0條“上卡子時,每釜不低于10個卡子,并且每個卡子擰緊、擰均勻。工友發(fā)現(xiàn)情況后,緊急通知有關(guān)領(lǐng)導(dǎo),將林樂偉送至威海市立醫(yī)院救治。全面研究道路交通安全形勢,仔細(xì)分析近年來道路交通事故和交通違法行為發(fā)生的規(guī)律和特點(diǎn),深入排查公司管理工作中存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié),采取積極有效的措施及時整改,切實(shí)加強(qiáng)重點(diǎn)車輛、重點(diǎn)違法的監(jiān)管,堅決遏制類似事故再次發(fā)生,全力以赴確保道路交通安全、暢通、有序。四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理結(jié)果(一)介于XXX駕駛
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