【正文】 動(dòng)或長(zhǎng)期輸液有關(guān)焦慮：與心絞痛頻繁發(fā)作有關(guān)（二）護(hù)理措施休息：疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止一切活動(dòng)，視環(huán)境而采用坐位或臥床休息，保持安靜直到胸痛消除。1監(jiān)測(cè)病人生命體征的變化，特別是呼吸情況和SPO2的變化。呼吸機(jī)各管路、接頭、濕化器等使用前均應(yīng)清洗、消毒，并正確連接于呼吸機(jī)。注意觀察有無(wú)并發(fā)癥，如皮下氣腫。拔管前后的護(hù)理：①拔管前應(yīng)讓病人了解拔管的必要性和安全性，消除病人的心理負(fù)擔(dān)，使其充分合作；②為防止聲門(mén)水腫，可遵醫(yī)囑靜脈注射地塞米松5mg；③充分濕化，扣背，吸痰并吸引鼻及口腔分泌物；④提高吸入氧濃度，增加體內(nèi)養(yǎng)儲(chǔ)備，同時(shí)備好急救設(shè)備和插管用物，做好再次插管的準(zhǔn)備；⑤將吸痰管臵于氣管插管中，一邊抽吸一邊放掉充氣套囊內(nèi)的氣體，囑患者深呼吸，呼氣時(shí)將導(dǎo)管和充氣套囊一并拔出；⑥采取合適的氧療措施，囑病人深呼吸，有痰要咳出；⑦觀察病人有無(wú)聲音嘶啞、喘鳴或呼吸困難、氣道梗阻等。預(yù)防下呼吸道感染：（1）與人工氣道有關(guān)的各種操作前后要注意洗手，吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，戴無(wú)菌手套，試用一次性無(wú)菌吸痰管和無(wú)菌生理鹽水。如有異常，立即報(bào)告醫(yī)師拔除導(dǎo)管。更換敷料及時(shí)，消毒皮膚面積應(yīng)大于輔料面積，同時(shí)應(yīng)注意觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)發(fā)紅、分泌物等炎性表現(xiàn)。管前的護(hù)理：⑴用物的準(zhǔn)備：治療車(chē)（碘伏或碘酒、酒精、棉簽）、治療包、換藥包、無(wú)菌敷料、刀片、縫針、縫線、注射器（5ml2）、生理鹽水、肝素鹽水、局麻藥、中心靜脈導(dǎo)管等。保持各個(gè)導(dǎo)管、輸液管及引流管通暢。每小時(shí)測(cè)量病人的心率、T、P、R、Bp、SPO2并記錄。（4）新鮮創(chuàng)面未感染者，可同上應(yīng)用適當(dāng)抗菌藥液或乳膏，每日數(shù)次。（1）年老、體弱、長(zhǎng)期臥床、癱瘓一級(jí)不能自動(dòng)翻身的患者，應(yīng)定時(shí)更換體位（23小時(shí)翻身一次），用濕熱毛巾擦洗及按摩骨骼隆起受壓迫處，每日至少2次，清瘦顯著者可用50%的酒精或紅花酒精按摩；如皮膚干燥且有脫屑者，可涂少量潤(rùn)滑油，以免干裂出血。第六節(jié) 咯血護(hù)理。﹑抗驚厥藥物。﹑瞳孔﹑體溫﹑脈搏﹑呼吸﹑血壓等變化，及時(shí)做好記錄；體溫過(guò)高時(shí)給予物理降溫。；頭偏向一側(cè)，以防止分泌物吸入氣管；隨時(shí)注意吸痰，保持呼吸道通暢；對(duì)舌根后墜者，可托起下頜或安防口咽管。應(yīng)立即用氫化可的松或地塞米松加入5%葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注，%腎上腺素皮下注射。下肢抬高20176。，及時(shí)測(cè)血壓，脈搏，心率，做記錄，同時(shí)報(bào)告醫(yī)師。；每日攝入量應(yīng)在3000ml左右。第二節(jié) 休克護(hù)理，分秒必爭(zhēng)進(jìn)行搶救。，迅速建立靜脈通道，選用粗套管針，以利糾正缺水及失血，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血容量；根據(jù)血壓情況按醫(yī)囑應(yīng)用升壓藥物；血容量補(bǔ)足后維持血壓時(shí)，應(yīng)注意升壓藥物的 濃度和輸液滴數(shù)，以防水腫。﹑藥丸等需研碎或成粉劑。，保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。觀察有無(wú)黃疸溶血癥狀。，防止誤吸及窒息；密切觀察窒息先兆，一旦發(fā)生窒息應(yīng)立即進(jìn)行搶救，保持呼吸道通暢。：（1）凡有紅腫、水泡或創(chuàng)面的部位，定時(shí)更改體位；如病情不允許改變體位時(shí)，可用氣圈或有洞的床板、充氣床墊等以減少受壓。ICU護(hù)理常規(guī)是：護(hù)士每日要了解自己所負(fù)責(zé)病人的情況，分工明確，互相協(xié)作。危重病人要使用防壓瘡氣墊床，每2小時(shí)為病人翻身叩背1次，使病人臥位舒適，預(yù)防壓瘡和肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。1護(hù)士要熟悉各監(jiān)護(hù)儀器及搶救儀器的使用，并了解報(bào)警原因。臵管、換藥、給藥、更換輸液器及各種接頭、測(cè)壓等所有操作前后應(yīng)注意清洗雙手。液制品不主張從中心靜脈輸入，中心靜脈導(dǎo)管不可用于采血。清醒病人，尤其是小兒，對(duì)插管不宜耐受者，有自行拔管發(fā)生窒息的危險(xiǎn)；要對(duì)病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)募s束或是用鎮(zhèn)靜藥物。（4）為防止氣道分泌物的潴留，促進(jìn)分泌物清除，可采取體位引流、胸部叩擊、刺激咳痰等物理方法。套管周?chē)募啿?，每日更換12次。第五節(jié) 機(jī)械通氣護(hù)理維持呼吸機(jī)的正常工作狀態(tài)，改善病人通氣，糾正缺氧和二氧化碳潴留，以減少并發(fā)癥，降低死亡率。護(hù)士應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄呼吸機(jī)的工作條件。1護(hù)士應(yīng)采取一些有效的交流方式和示意方法，如寫(xiě)字板、認(rèn)字板、圖示等，以方便病人表達(dá)自己的想法和要求。但在使用中應(yīng)注意三硝的副作用，并應(yīng)告知病人，如頭痛、低血壓、面色潮紅、眩暈等。第二節(jié) 心肌梗死護(hù)理心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上 心肌缺血性壞死，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中 8 斷，使相應(yīng)心肌發(fā)生嚴(yán)重而持久的缺血缺氧所致。無(wú)并發(fā)癥者，第4日可床上活動(dòng)，無(wú)不適可床邊活動(dòng)。急性期病人多表現(xiàn)虛弱、疲倦、依賴，擔(dān)心以后能否正常工作生活，應(yīng)給病人解釋病情，并保證各種治療活動(dòng)的及時(shí)有效，緩解病人的焦慮情緒，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)保證足夠的睡眠。攝入量包括由口攝入、靜脈輸液；排出量包括尿量、嘔吐物與引流液。（3）血管擴(kuò)張劑：應(yīng)用硝普鈉時(shí)應(yīng)避光，每46小時(shí)更換藥物一次，以免影響療效。1活動(dòng)：每日進(jìn)行適量的活動(dòng)，開(kāi)始在室內(nèi)活動(dòng)，逐漸到病房?jī)?nèi)活動(dòng)，循序漸進(jìn)，以不引起心率加快、血壓升高、呼吸困難、疲乏等不適為宜。（2）呼吸：注意呼吸節(jié)律，快慢深淺變化。糾正肺水腫應(yīng)用脫水劑、利尿劑，注意觀察療效。正壓吸氣時(shí)使心搏出量減少，血壓下降。第二節(jié) 支氣管哮喘護(hù)理支氣管哮喘是過(guò)敏愿或其他非過(guò)敏原因素引起的一種支氣管反應(yīng)性增高的疾病，遺傳性過(guò)敏體質(zhì)與本病關(guān)系很大?！c缺乏支氣管哮喘的預(yù)防保健知識(shí)有關(guān)。發(fā)作若伴發(fā)紺、呼吸困難，給與西吸氧。因此囑病人多飲水，必要時(shí)補(bǔ)液。（2）根據(jù)氣候的變化隨時(shí)增減衣服，避免受涼。（7）每日進(jìn)行呼吸鍛煉，學(xué)會(huì)腹式呼吸?！c偏癱有關(guān)。（二）護(hù)理措施：耐心解釋病情及誘發(fā)因素，避免不必要的刺激，限制探視（神志清楚病人，謝絕探視，以免情緒激動(dòng)），精心護(hù)理，使病人安心配合治療。遵醫(yī)囑靜脈輸注脫水藥物，降低顱內(nèi)壓，適當(dāng)使用降壓藥物，使血壓保持在正常水平，防止由于血壓升高引起再出血。護(hù)理措施：術(shù)前護(hù)理：（1）向病人解釋腰穿的目的、方法和術(shù)中配合要點(diǎn)，解除病人顧慮，取得合作。有腳麻、觸電感及時(shí)向醫(yī)生說(shuō)明。第六章 腎病、內(nèi)分泌疾病護(hù)理常規(guī)第一節(jié) 急性腎小球腎炎護(hù)理急性腎小球腎炎是一種腎小球的急性彌漫性炎癥。有高血壓腦病者應(yīng)迅速降壓，凡用降壓藥物靜脈滴注降壓者應(yīng)床旁密切觀察血壓變化。第二節(jié) 慢性腎功能衰竭護(hù)理慢性腎功能衰竭是指各種終末期腎臟疾病，病程逐漸發(fā)展，腎單位大量毀損，引起體內(nèi)氮質(zhì)和其他代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)以及某些內(nèi)分泌活性物質(zhì)生成和：反活障礙等出現(xiàn)一系列嚴(yán)重的臨床綜合征。無(wú)高血壓和水腫者不必嚴(yán)格限制鈉鹽。督促病人按時(shí)服用降壓藥，并注意觀察用藥效果。(3)預(yù)防感染。向病人宣傳DM的知識(shí)，使其認(rèn)識(shí)飲食控制、運(yùn)動(dòng)和藥物控制的重要性，了解高、低血糖的診斷、表現(xiàn)和預(yù)防措施等，以加強(qiáng)自我保護(hù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。做好皮膚和會(huì)陰部護(hù)理。有感染的危險(xiǎn)：，與DM病人組織中糖含量高及免疫系統(tǒng)功能受損有關(guān)。但應(yīng)注意避免勞累、精神緊張，飲食規(guī)律，合理搭配營(yíng)養(yǎng)，并定期隨診，有病情變化及時(shí)處理。對(duì)于肝功能顯著減退或有肝性腦病先兆者應(yīng)嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)食物。應(yīng)用利尿劑者尤其要注意用藥后的反應(yīng)。肝性腦病：與肝硬化消化道出血、嚴(yán)重感染、大量利尿或放腹水、攝取含氮食物或飲酒、手術(shù)、用藥不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。急性期禁食禁水，必要時(shí)進(jìn)行胃腸減壓，以改善胃腸過(guò)度脹氣。出血壞死型可出現(xiàn)全腹痛，壓痛和反跳痛。必要時(shí)給予靜脈緩慢推注葡萄糖酸鈣。在潰瘍病活動(dòng)期癥狀較重時(shí)，需臥床休息幾日甚至1—2周。并注意不要偏食，飲食不能過(guò)快，過(guò)燙．過(guò)冷，不能暴飲暴食。二、主要護(hù)理問(wèn)題疼痛：與潰瘍病上腹痛有關(guān)潛在并發(fā)癥：穿孔：與潰瘍穿透胃腸壁有關(guān)焦慮：與潰瘍病反復(fù)發(fā)作有關(guān)第四節(jié) 上消化道出血護(hù)理上消化道出血是臨床常見(jiàn)嚴(yán)重癥狀。：消化道出血——與潰瘍或食管胃底靜脈曲張破裂出血有關(guān)。有條件者立即給與床旁心電、血壓、血養(yǎng)監(jiān)測(cè)。遵醫(yī)囑正確使用止血藥物及各種搶救用藥，必要時(shí)輸全血。進(jìn)食后未再出血可一步一步過(guò)度，忌飽餐、熱飲，堅(jiān)硬及刺激性食物。協(xié)助病人取仰臥位，將頭偏向一側(cè)，以免嘔吐物吸入氣管引起肺炎。保持床單位清潔干燥。第八章 兒科護(hù)理常規(guī)第一節(jié) 新生兒護(hù)理定義：正常足月新生兒是指出生時(shí)胎齡滿37—42周、體重 2500g以上、身長(zhǎng)47cm的新生兒。預(yù)防感染：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作及隔離制度。喂養(yǎng)：出生后4小時(shí)左右喂糖水，吸吮反應(yīng)良好吞咽反射良好可母乳喂養(yǎng)，不能吸吮者可給進(jìn)行靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療，也可用胃管后滴管喂養(yǎng)，防止吸人氣管，維生素及礦物質(zhì)的補(bǔ)充很重要，可給維生素K、維C、P3等，生后2周添加鐵劑防貧血。④準(zhǔn)備急救藥品，吸痰器及氣管插管等用具。嚴(yán)格消毒，做好床邊隔離。加床欄保護(hù)，防止墜床。(3)合理準(zhǔn)確地使用抗生素，及早采用靜脈注射給藥。休息能減少心肌耗氧，減輕心臟負(fù)荷，一般休息時(shí)間不少于6個(gè)月，須待心力衰竭、心律失常得到控制，心臟恢復(fù)正常大小，再逐漸增加活動(dòng)量。每4h測(cè)脈搏1次，注意脈律和脈率。加強(qiáng)病情觀察，注意各種并發(fā)癥的出現(xiàn)。(2)口腔護(hù)理：用生理鹽水或3％雙氧水清洗口腔，每日3—4次，鼻唇部涂抹石蠟油，1日數(shù)次，防止口唇干燥。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔，勤換內(nèi)衣，衣服應(yīng)寬松，衣服不宜過(guò)多，勤剪指甲，防止患兒抓癢引起皮膚繼發(fā)性感染。密切觀察并發(fā)癥：(1)腦炎：一般在出疹2—5天發(fā)生，患兒持續(xù)發(fā)熱，抽搐，意識(shí)障礙甚至昏迷，并有腦膜刺激癥狀?；顒?dòng)間歇令患JL休息。劑量以元素鐵計(jì)算，口服量為每日4—6me／kS，分2—3次口服．療程2—6個(gè)月。(4)鐵劑療效觀察：治療有效，則3—4天后網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，710天達(dá)高峰，2—3周下降至正常。貧血愈重，一次輸血量應(yīng)愈少。一、護(hù)理措施：保持呼吸道通暢：(1)保持病室空氣新鮮。(2)鼓勵(lì)患兒多飲水，體溫超過(guò)3812者可給予物理降溫或遵醫(yī)囑給予退燒藥物。(4)患兒出現(xiàn)雙吸氣、點(diǎn)頭樣呼吸、呼吸暫停等，提示呼吸衰竭，立即通知醫(yī)生，立即吸痰，保持呼吸道通暢，做人工呼吸，備好呼吸興奮劑，必要時(shí)按醫(yī)囑使用人工呼吸機(jī)。第十二節(jié) 水痘護(hù)理定義：水痘是由帶狀皰疹病毒引起的急性傳染病。一、護(hù)理措施：對(duì)危及生命的中毒癥狀緊急處理、密切觀察生命體征：(1)驚厥發(fā)作時(shí)，立即平臥，頭偏向一側(cè)，清理呼吸道，防止窒息及外傷，遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用止驚藥等。根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行催吐、洗胃、導(dǎo)瀉等治療操作?？谇粨p害表現(xiàn)為 唇、頰、舌、腭等處起很多小水皰，并迅速形成潰瘍。30(2)教育家長(zhǎng)嚴(yán)格管理藥物和毒物?；杳缘淖o(hù)理：(1)仰臥位，頭偏向一側(cè)。一、護(hù)理措施：保護(hù)皮膚粘膜的完整，預(yù)防繼發(fā)感染，皮膚瘙癢時(shí)可局部涂以爐甘石洗劑或5％碳酸氫鈉溶液；皰疹潰破處可涂以l％龍膽紫，有繼發(fā)感染者局部用抗生素軟膏或給抗生素口服或注射控制感染。(6)腹脹明顯伴低鉀者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀：中毒性腸麻痹者先用腹部熱敷腸管排氣等方法，不 29 見(jiàn)效時(shí)可遵醫(yī)囑禁食，胃腸減壓．皮下或足三里穴位注射新斯的明。給予高熱量、高維生素、易消化的流質(zhì)飲食，喂奶時(shí)抬高嬰兒頭部或抱起哺喂，并讓患兒間歇休息，無(wú)力吸吮者改用滴管喂奶或鼻飼。(2)患兒絕對(duì)臥床休息，頭部抬高30176。健康教育：預(yù)防缺鐵性貧血的發(fā)生，關(guān)鍵在于教育家長(zhǎng)人識(shí)本病對(duì)小兒的危害性及預(yù)防工作的重要性。飲食護(hù)理：應(yīng)從以下幾方面注意：(1)主動(dòng)向家長(zhǎng)及年長(zhǎng)患兒說(shuō)明進(jìn)食高蛋白、高維生素、高鐵質(zhì)食品的道理，指出鐵供給不足，是缺鐵性貧血的重要原因，又會(huì)造成小兒情緒改變、記憶力減退等，危害小兒身心健康。(2)鐵劑最好與稀鹽酸合劑、維生素C同服，有利于吸收。(3)對(duì)重度貧血患兒，因貧血嚴(yán)重，血紅蛋白明顯減少造成組織缺氧，可有心悸，氣短或活動(dòng)后癥狀明顯加重。減輕患兒孤獨(dú)感：由于嚴(yán)格的隔離措施，使患兒常感孤獨(dú)，應(yīng)增加與其溝通交流的機(jī)會(huì)，使其保持與外界的一定聯(lián)系，并為其提供適宜的游戲活動(dòng)。保持眼、耳、鼻、口腔的衛(wèi)生：(1)眼：麻疹時(shí)眼部分泌物較多，易結(jié)痂而使兩眼不能睜開(kāi)。密切觀察病情、注意生命體征：嚴(yán)密觀察和記錄患兒精神、意識(shí)、一般狀態(tài)、瞳孔的變化，定時(shí)測(cè)量T、P、R、BP，備好急救藥品及搶救器械，隨時(shí)準(zhǔn)備投入搶救。第八節(jié) 流行性乙型腦炎護(hù)理護(hù)理措施：調(diào)節(jié)體溫：(1)室溫控制在28℃以下，可采用冷水擦地，安裝空調(diào)。積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，如敗血癥和肺炎等，預(yù)防和觀察其它并發(fā)癥。觀察心率、心律、心音變化：注意有無(wú)心動(dòng)過(guò)速、過(guò)緩、心律紊亂和心音變化，以及呼吸、血壓等變化。保證足夠營(yíng)養(yǎng)：提供足夠的人量及水量，給予富有營(yíng)養(yǎng)、清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，昏迷或嘔吐頻繁不能進(jìn)食者，應(yīng)給靜脈營(yíng)養(yǎng)，詳細(xì)記錄出入量。并給予口腔護(hù)理。密切觀察患兒體溫，體溫過(guò)高時(shí)應(yīng)及時(shí)給予物理降溫或藥物降溫。及時(shí)明確病因，根據(jù)病情需要配合醫(yī)生作針對(duì)檢查以明確病因。日常護(hù)理：保持呼吸道通暢，觀察體溫4小時(shí)1次，體重每日1次，沐浴時(shí)注意室溫在28℃，水溫40—43℃，時(shí)間不宜太長(zhǎng)，觀察面色哭聲，反應(yīng)能力等。促進(jìn)母嬰建立感情：鼓勵(lì)父母與新生兒接觸，指導(dǎo)他們護(hù)理新生兒。環(huán)境：室溫保持在22—24176。如管子向外移位，應(yīng)立即剪斷管子，以防氣囊壓迫氣管引起窒息。先充胃囊（充氣約150200ml，壓力維持在5070mmhg左右），充好后向上提，遇阻力固定再充食管囊（充氣約120150ml，壓力維持在3550mmhg左右）充好后在鼻腔外緣的管壁上做標(biāo)記。第五節(jié) 消化道出血使用三腔二囊管護(hù)理三腔二囊管時(shí)用于食管胃底靜脈破裂出血時(shí)的緊急壓迫止血治療。隨時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持空氣清新。監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能及大便潛血結(jié)果，注意病人腸鳴音是否活躍。（二）護(hù)理措施安慰患者，使之臥床，盡量保持鎮(zhèn)靜。（一）主要護(hù)理問(wèn)題——與消化道出血引起體液?jiǎn)适Ъ皵z入不足有關(guān)。咀嚼可增加唾液分泌，后者能稀釋和中和胃酸，并可能具有提高粘膜屏障作用。注意病人疼痛的部位、時(shí)間、性質(zhì)及與飲食的關(guān)系等，以便區(qū)分是